本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。

1方法

1.1计划阶段（Plan）

1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。

1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。

1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。

1.2具体实施（DO）

1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。

1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。

1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。

1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。

现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。

日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。

1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。

2结果

PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。

数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P

历，并每月进行质量分析，对存在问题及时作出对策，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

2005年1月至2006年9月根据《病历书写规范》，制订护理病历质量检查标准，每月由护理病历质控小组人员对全院内、外、妇、儿、中医、五官、眼科等十几个科室的现症及归档病历随机进行抽查，共364份。

2 存在问题

364份病历存在不同的问题，其中一级护理病历196份，二级护理病历168份，存在问题如下。

2．1 一般问题 错别字，字迹潦草，不规范涂改，不用医学术语描述，缺项，年龄前后不一致，病室号不正规，不同的人一个笔迹(存在重抄的病历中)。

2．2 不能及时体现护理措施的落实，不能反映专科护理水平：如肺炎患者实施叩背排痰，指导有效地咳嗽等显示专科水平的记录均未在护理病历中体现。又如高血压患者缺乏饮食宣教记录。存在于64份病历中。

2．3 护理病历完成不及时 不少现症病历存在回顾性记录。护士早上忙于治疗，下午才去记录。存在于一级护理病历中。

2．4 缺乏连续性记录 表现在记录不连贯，病情变化及护理措施下一班无观察及效果评价。护理病历应着重体现对患者的病情观察，所执行治疗或实施护理的具体措施及患者接受治疗或护理后的反映效果。有的护士只按规定时间记录，没有按照具体的病情动态记录，或连续性记录。如妇科患者术后每4 h 1次测血压，护士只是到时间记录血压，却无术后伤口敷料情况、疼痛情况等记录。又如记录中写了持续导尿，直到出院也未见描述何时拔除尿管。再如记录“诉头昏头痛”，在以后的记录中却再也无此类相关记录，缺乏连续性。此类情况存在于45份病历中。

2．5 特殊检查及用药未反映 特殊检查及用药后要记录患者的反映。有些患者同时患有多种疾病，护士只注重于本病区相关专科疾病的护理记录而忽视了其他疾病的记录。如中医科患者合并胃肠道疾病行胃镜或肠镜检查，术前宣教及术后观察在护理记录上均未反映。有些患者用药记录无效果评价。如患者恶心呕吐，肌内注射灭吐灵后无效果评价；眼科患者出现高血压请会诊，用药后无血压记录。此情况存在于34份病历中。

2．6 医护记录不相符 医护记录不相符易引起医疗纠纷，主要体现在既往史的收集上；医嘱禁食护理记录却写嘱进食；用药医嘱时间与记录时间不一致等。此情况存在于24份病历中。

2．7 记录内容忽视了病情转归征性的指标和心理活动。这是整个医院护理病历书写存在的薄弱环节。

2．8 出院指导内容模糊 出院指导有助于患者恢复自理能力、巩固疗效、提高健康水平，而有的出院指导使用模糊笼统语句，如只写定期复查、不适随诊等，有的服药、饮食、休息及

锻炼内容没有体现不同个体需要及疾病特点。存在于38份病历中。

3 对策

3．1 加强法律知识的学习 提高认识，加强自我防护。护理部应定期组织学习相关法律法规，树立法律意识，使其认识到护理病历是重要的法律文书，因记录缺陷在纠纷事故中必须承担法律责任，坚决取消那种只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。

3．2 规范护理病历书写标准，加强三级质控管理：根据标准每月严格对护理文件书写质量加以考核，组织护士长、护理骨干进行研讨，对存在的问题进行分析，提出改进措施，从而达到持续改进、不断完善规范的作用。对记录不规范或书面表达能力欠佳的护士做好传、帮、带工作。护士长及时将存在问题反馈到每个护士，以求改进。

3．3 增强护理人员责任心及严谨的工作作风，提高观察能力。勤巡视，不断深入病房，收集资料，加强护理记录内涵。

3．4 重视护士的继续教育,提高综合素质。鼓励支持护理人员利用业余时间参加专科本科学习，提高理论知识水平。开展各种形式的业务学习讲座，定期组织学习疾病专科常识。

3．5 加强医护交流，避免记录不符。护士发现医生的记录与自己的不一致时，应该主动找医生核实，使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。

关键词：电子病历；住院；措施；分析

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)09-0481-01

随着我国目前针对医疗卫生体系的整改幅度的不断加大，各大医院面临的压力也与日俱增，究竟如何才能营造出一个在医术、经营、管理、服务、收费等各方面都能让病人和社会都满意的医疗环境，成为当前医院在发展过程中需要共同面对的一个问题。

1 传统住院流程中存在的问题

在传统的住院历程当中，我们的患者往往在办理住院手续时需要提供个人信息资料，在护士站还要复印个人信息，然后在等待分配床位，领取医疗用品，等待主治医师等等情况，极大的浪费了患者的时间，使得工作效率低下的问题暴露无遗，而且我们的医生在手写病历时少写、补写、漏写、不能在规定时间内完成的情况也时有发生，这样不仅不能保证病历的及时、准确性，而且加大了医生的工作量，使得我们医生的任务异常繁重。

2 电子病历的特点和推广电子病历的意义

通过信息平台的操作，我们能够将分散在不同系统的病人信息有效的整合和利用起来，形成以患者为核心的强大信息库，随时调阅和访问。同时，电子病历的推广还能够有助于利用卫生资源，优化卫生服务模式，提升整体服务水平。同时，电子病历还具有以下几个特点：

2.1 病历书写高效规范:医生在书写病历时均有模版提高参考，并有关键词的提示，书写病历时可快速调入，并为医生提供辅助医疗方案，为决定最终的治疗方案提供了参考价值，这样的录入方式极大的提高了病历书写的效率。

2.2 实现了对病历内容复制的限制:只有同一个病人的病历内容可以进行复印，患者之间则不能互相进行复印，而且也不能与其他无关的外部文件进行复印，这些保障措施就从根本上解决了病历过度复印的问题。

2.3 提供多层面的安全技术保障:电子病历在经医生签名确认之后便无法再进行修改和删除，只有上级医师留有修改和删除的权利，并保有痕迹，同时对病历的操作均有日志记录，这样就保证了电子病历不会被随意篡，保证了病历的安全和完整性。

2.4 程监控，降低医疗风险:通过对电子病历的全面实时监控和质量监督管理，能较好的解决病历记录内容遗漏和记录不准确的问题，做到及时发现问题，及时解决问题，规范医务人员的医疗行为，降低了医疗风险。

2.5 优化了服务流程:通过电子病历的实施，可以有效协调医院各方面的资源，可将挂号、就诊、住院、安排治疗和手术方案等一系列程序化的工作一站式的解决，进一步优化诊疗流程，节省患者时间，减少不必要的奔波。

2.6 规范了用药行为:医生可以通过电子病历系统中的智能决策支持功能，了解配伍禁忌，更加合理的制定治疗方案，保证了临床用药的及时、安全、合理。

2.7 方便了数据统计:电子系统病历能及时的为医疗数据的分析和医疗保险费用的审核等方面提供技术支持，为上级部门和领导提供决策上的数据支持，也能为科研、教学等方面提供数据。

3 电子病历在现实中依然存在的一些问题

3.1 用过程中出现病历文件损坏和丢失的现象:造成这种情况出现的原因可能有两种情况：一是医生没有按照规定程序正常的关机操作，造成文件没有保存。二是有可能多位医生同时对文件进行操作造成的。这时要按照正常要求重启电脑，通过病历的备份实现对病历的重建。

3.2 病历书写变慢:病历一般按照病人信息的不同分类存放，同一个患者的所有病历要放在同一个文件下，当患者病历过多（100个作业），就可能会出现病历书写变慢的现象。

3.3 局部过度复印的现象仍存在:电子病历在减小了医生工作量的同时，也带来了同一患者病历出现雷同部分的现象，比如首次上级医师查房和首次病程记录相同的情况。、

3.4 不能提供与病情相关的影像、图片资料:目前的电子病历还不具备同时能够浏览病历中的比如X光影像、CT影像等资料的功能。

4 针对电子病历出现的诸多问题的相对解决措施

4.1 要在各相关子系统以实施的情况下建立病历:建立电子病历系统的过程中，难免会出现差错和问题，我们所需要做的就是如何将各部门的病历信息有机的融合到一块，要想做到这一点，就需要在各子系统已经实施的情况下来建立完整的电子病历，从而实现信息的共享。

4.2 建立结构化病历:患者信息因人而异，也存在着医生描述的随意和口语化问题，因此要想使电子病历系统实现对患者信息的采集、存储和加工，发挥其真正作用，就必须首先解决病历信息管理混乱的状态，医院再依据《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范》等的规定，对患者信息进行优化处理，从而实现病历信息的整合和规范化。

4.3 要采用专用的编辑器:患者的信息牵扯到定位不明确、汉字编码的特殊性等问题，可能会造成很多患者的信息无法正常读取和生成等现象的出现，这时我们就需要用到病历编辑器，它是由所有临床医生直接录入的能够全面体现所有信息的一种工具，有效解决了患者信息记录难的这一问题。

4.4 要按照标准的模版程序来进行:电子病历不允许复制患者的信息，但限于不同科室对病历的要求不同，有很多病历具有极高的学术价值和临床借鉴意义，因此根据各科室的专业特点来建立不同的各种专科模版就成为了一项紧迫的各种，有了丰富的专科模版后，既能有效规范病历的书写，又能提高书写的效率。

4.5 建立完善的培训机制:在电子病历试行之初。我们的医护人员对其认识有限，操作不熟练，这都可以理解，这时我们就需要加强对我们的医护人员就这方面的培训工作，考虑到这项工作牵扯面广，人员复杂，以及周期较长的现实问题，我们从开始就要做好打持久战的准备，制定长期的、严密的培训计划，并严格的落实下去，不能成为空谈，切实使我们的医护人员认识到这项工作的重要性。

5 结语

医疗电子病历的产生、应用和推广，是我国进行医疗改革进程中的各项措施中的一个缩影和典型代表，它的深入贯彻和执行是一个相对来讲很漫长的过程，这需要我们给予时间和耐心，同时转变我们医务人员的思想认识，也许在这个过程当中会遇到挫折，会遇到困难，但相信机遇和挑战是并存的，我们应该满怀信心的支持并大力推广电子病历在临床上的使用，为深化医疗改革和促进国民健康工作不懈努力。

参考文献

[1] 王炳胜.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理,2010(05)

关键词：出院病历 护理记录 缺陷 对策

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0255-02

随着《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布及“举证倒置”的实行，要求护理记录随同病历存档，患者可以复印内容的客观资料中包括护理记录。因此，我院对出院病历中护理记录进行抽查，对发现的问题及时分析，探讨措施并指导今后的工作。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2007年1月至6月全院归档病历护理记录900份，平均每个病区90份，其中危重病人152份，死亡病人10份。对体温单、住院首次护理记录、住院过程护理记录、转出入护理记录、出院护理记录的缺陷进行了统计。

1.2 方法 护理部安排各科护士长成立质控小组。对护理记录规范书写受过相关培训，对照《病历书写基本规范》中的规定，逐一进行检查。

2 结果

900份病历中发现237份病历存在记录的缺陷，占总数26.3%。其中漏项102份，占总数11.3%；签名潦草、漏签名163份，占总数18.1%；记录书写不规范37份，占总数4.1%；护理记录不及时19份，占总数2.1%；护理记录与医疗记录不相符或自相矛盾27份，占总数3%；无转入记录8份，占总数0.9%；无出院指导14份，占总数1.6%；记录存在主观描述现象，无客观依据31份，占总数3.4%。

3 缺陷分析及对策

3.1 缺陷分析

3.1.1 护理记录真实性缺陷 ①《病案书写基本规范试行》中规定，严禁伪造病历资料。工作中未按要求的修改方法去修正；随意对一些关键词或重要数字进行涂改。②护理管理者为了应付检查进行集中抄写，保持页面的整洁，导致原始资料失真。③护理记录描述不准确；如体温单“卧床”，记录单“活动自如”缺乏真实性。

3.1.2 医疗护理记录不一致 ①在时间上某些症状体征描述存在不一致，如：医护记录的死亡的时间不一致，这些情况常见于危重抢救患者，与医生之间缺乏沟通。②医嘱中药物剂量错写，如：抢救时阿托品0.5错写成0.5G，由于粗心造成错误，也将是一个不容忽视的医疗护理纠纷的隐患，导致可能的医疗败诉。

3.1.3 护理记录连续性差 护士忙于治疗顾不及患者的观察和病历的书写，导致护理记录漏记不完善等情况，上、下衔接不上；病人入院时有的情况，而在入院后未进行描述，如：入院时有高血压，在入院后的护理记录中未连续记录血压的情况。

3.1.4 护理记录重点不突出 ①记录医疗相关问题多，护理问题少，抄医嘱，抄病历。②超出职责范围，在护理记录中应多体现护理措施，而不仅是执行医嘱，如：消化道出血的患者，入院记录中未交待呕吐及排泄情况。③专科的描述被忽视；如心衰只描述呼吸急促而未描述尿量的多少。

3.2 对策

3.2.1 加强质量安全教育，强化责任意识 护理部经常性的举办护理教育培训，举办病历书写规范化的培训，经常对护士进行职业道德教育，提高专业知识和专科知识，提高判断能力，及时发现问题及时报告医生，及时准确完整地记录病情变化及相应措施，树立高度责任心。

3.2.2 加强法制教育，提高法律意识 目前护理人员没有充分认识到护理记录在医疗纠纷中的重要作用，医院可邀请法官对医护人员进行知识教育，让他们明白自己实际工作中存在的潜在性法律问题，知道该做什么，不该做什么，在维护合法权益的同时，懂得应用法律武器保护自己。

【关键词】 质控小组； 护理记录缺陷； 质量控制； 记录质量

中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）4-0109-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.04.054

护理记录是病历的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病历保存[1]。护理中存在不重视护理记录，护理记录书写、记录不规范的现象，《卫生部关于印发（2010年“优质护理服务示范工程”活动方案）的通知》指出：要求优化护理文件的书写，并不断提高护理文书的质量[2]。为了保证护理记录单书写质量的持续改进和提高，加大护理管理力度，笔者所在医院成立了护理病历质量控制小组（以下简称质控小组），通过对全院护理记录进行质控，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。

1.2 成立质控小组

2013年1月，笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组；各科室也成立了科室护理记录质控小组，小组成员应为工作责任心强，业务精，观察分析能力强，具有护师以上职称，大专以上学历，3年以上护理工作经验，临床经验丰富，专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名，责任组长1名，责任护士2～4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现，有20名（40%）护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务，贴近患者，提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单，并于2013年2月开始在临床正式使用。

1.3 质控小组的职责

质量控制管理组人员负责科室护理质量监测，对各班护士工作中存在的问题及时提出，并进行持续质量改进，为总护士长、护理部的质量控制提供依据，将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。

1.4 研究方法

质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。

1.5 统计学处理

采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

经质控后，观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少，除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外，其余项目比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

通过对护理记录中的缺陷进行分析，总结存在的问题，进行分析，并提出应对的策略。

3.1 存在问题及原因分析

3.1.1 法制意识淡薄，未能全面、正确认识护理记录的重要性 目前，法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中，导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用，因此敷衍对待护理记录工作，导致护理记录错漏百出，为医疗侵权责任留下隐患[4]。

3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来 在日常工作中，部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施，因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情，且记录缺乏连续性，以1例支气管扩张咯血患者为例，护理人员没有记录下其第一次的咯血量，导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时，没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此，使用表格式记录，能够以时间顺序进行记录，能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化，并据此采取有效的护理措施。目前，仍有少数护理人员按照传统的记录方式，以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结，导致患者的病情变化不能得到客观的反映。

3.1.3 护理记录内容过于繁复 护理记录的原则应是简明扼要、详略有序，少数护理人员未能遵循护这一原则，除了按照规定填写护理记录标题栏内容外，还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容，并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中，赘述内容占比较大，既体现不了护理记录单的优点，又浪费了时间[5]。

3.1.4 记录表述不清，记录频次不足 护士一般实行倒班制，护理记录由多人记录，由于护士的责任心、对病情理解力等不同，不能准确描述护理记录中的病情，使用的词语容易产生歧义，有时用非医学术语进行记录，且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者，每班本来需进行记录1次以上，但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响，导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。

3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认 有些护士为了护理记录书面整洁，或因为不能及时记录而补记，经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象，在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。

3.2 改进措施

3.2.1 加强护理人员法制观念的教育 护理记录作为原始资料随病历保存，在发生事故和纠纷时，将作为医方重要的举证材料，所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训，提高护理人员对护理记录的认识并加以重视，从主观方面对护理记录加以完善。

3.2.2 制定质量标准与记录要求 护理记录涉及的内容很多，又是由多名护理人员完成，所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准，要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录，这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。

3.2.3 促进质量持续深入改进 针对危重或病情发生变化，且住院1周以上的患者，质控小组每月1次对其在架病例进行检查，随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因，并提出整改方案。整改完毕后，为防止同类问题再次发生，质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况，并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式，对存在的问题进行复查，严格把关[6]。

3.2.4 加强培训，促使护理记录单书写规范化 质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动，加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后，质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结，并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈，让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外，针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长，跟全体护理人员共同学习。

3.2.5 增强护理人员综合素质 一份护理记录的质量水平，取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录，就要求拥有一支具备丰富专业基础知识，掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组，需要制定严格的培训和考试制度，并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务，最终提高护理人员的整体综合素质水平。

3.2.6 规范护理记录管理工作 为保证护理记录的完整性，保证护理工作的质量，管理部门要加强管理，在日常工作中，以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查，并针对查出的问题进行讨论、交流、改进，以促进护理人员记录水平的提高，保证护理记录的完整性。此外，针对危重患者的护理记录及出院病历，护士长也需严把质量关，并针对发现的问题及时整改。

参考文献

[1]冀琨，李亚莉.专项护理质量监控小组在护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16（4）：448-450.

[2]卫生部.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[S].卫医政发[2010]13号）.北京：中国标准出版社，2010.

[3]马卫芬，周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：253-254.

[4]巴桑邓珠，眭万琼.护理人员法律意识现状及应对措施[J].护理研究，2005，19（1）：17-18.

[5]李沁晏.科内逐级护理质控在四级护理质控体系中的应用[J].护理研究，2009，23（5）：1386-1387.

[关键词] 护理记录；缺陷；护理对策

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。在《医疗事故处理条例》颁布实施后，护理记录已作为举证的重要客观资料，因此，对护理记录的准确性提出了更高的要求。为了解护理记录中存在的主要缺陷问题，进行调查分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 随机抽取2007年3月至2008年2月13个病区出院病历，每病区每月5份，共计780份，以《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定为检查标准，对780份病历中护理记录单进行检查，一处问题记缺陷一次，780份护理记录单中，查出缺陷226处，并将发现的缺陷及时反馈到病区改正。一共缺陷情况见表1。

2 缺陷分析

2.1 法律观念淡薄，缺乏保护意识。如没有按要求测量或漏记体温、呼吸血压；患者外出检查，返回医院未及时记录，造成护理记录的不完善，都是因为护士未充分认识到记录在医疗纠分举证中的重要作用。有时护士为保持页面清洁和应对检查，记录内容有刮痕、涂改，书写内容前后不符，这些都是缺乏法律意识和自我保护意识所致，一旦发生纠纷，将在可信度上大打折扣[2]。

2.2 责任心不强，记录不完善。护理记录的准确性要求书写内容符合医疗护理的实际过程。护士对书写护理记录单不够重视，个别护士只注重实际操作，而对护理记录单的书写马马虎虎，没有认识到如果记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就可能出现举证不力。如眉栏填写不完整，出入量记录不准确或错误，吸氧无记录流量，留置导尿患者拔除尿管后无记录排尿情况，护理计划实施后无记录等，是护理记录在真实性方面的缺陷。

2.3 病情观察描述不确切。观察病情是护理工作的一项重要内容，及时准确的病情观察及描述能为患者的诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。该项缺陷主要表现在对患者的病情观察描述未能突出重点。体现专科特点，如下肢骨折石膏固定患者，无患者末梢血运情况记录；未体现病情的发展变化，如术前留置导尿的患者术毕返房接收记录无留置尿管情况记录等。

2.4 护理记录不及时，医护记录不相符。危重患者医嘱首次记录不完善，停止时又未记录，原因是工作作风不严谨，护理记录不及时，将会使护理人员处于被动[3]。

2.5 业务不熟练，书写能力欠佳。医院新进护理人员多，有些护士能正确执行工作中一些基本的护理常规、护理措施，但记录时不全面，书写内容过于简单，缺乏分析问题的能力，不能正确地应用医学术语，缺乏书写护理记录的基本功和必要的专科理论知识，不了解观察的重点，未能真正理解护理记录的作用及意义。

3 护理对策

3.1 加强业务培训，提高书写水平。加强护理记录的规范化培训，护士长利用晨会或科内业务学习等形式给予指导，使护理人员认识到出现错误的原因和后果，并强调护理人员在工作中要加强自律，严格依照《病历书写基本规范（试行）》要求书写，使护理记录单及时、完整、客观有效，并与医生病程记录相吻合，重视医疗护理文书的一体化。

3.2 加强督查力度，层层把关。采取自查，护理质控组长、护士长及护理部逐级检查的方式对记录单质量进行监控。要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关，遇有模棱两可的问题及时请教，科室质控组长每周对护理记录单进行全面检查，护士长每天对护理单进行抽查，并对出院护理记录进行终末质量检查，对发现的问题及时反馈给当事人亲自改正。以强化记忆，利于提高。护理部每月组织护理文书组对护理记录进行全面的终末质量检查，以保证书写的科学性、完整性及真实性。

3.3 强化教学意识，提高带教水平。注重带教教师的专业水平，规范带教方法，制定带教计划。指导低年资护士严格执行《病历书写基本规范（试行）》，认真学习《医疗事故处理条例》，严管理，严要求，加大执行护理常规及制度的力度。加强医学基础知识及专科知识培训，对于出现的护理缺陷要认识到缺陷所在，以养成严谨的工作作风。同时要不断学习，补充新的知识和技能。

3.4 培养沟通能力，掌握准确资料。注意培养护士与患者的沟通能力，使其掌握与患者的沟通技巧，以搜集准确的临床第一资料，为完善护理记录打下良好的基础。

3.5 针对问题，制订标准。提出整改措施。

对存在问题，召开质控会讨论分析，提出改进措施。如：对要求记录引流量及尿量的均用量杯计量，以保证其准确性；对由其他科室转入患者，要求详细写好接收记录；病情观察必须全面，及时又抓住重点，保证与医嘱相符，同时体现病情的发展、变化与转归；经常阅读病历，了解治疗措施，及时修改护理计划，正确实施计划，并注意效果评价。

综上所述，通过对护理记录单有计划的检查指导，护理人员对记录中存在的问题有更深的认识，针对性地采取有效的改进措施，提高护理记录的内涵质量，体现护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性，减少医疗事故的隐患。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 刘全,喜主编.医疗文书规范与管理.河南科学技术出版社, 2001:187.