子宫颈病变是女性生殖系统常见疾病，威胁着女性的身心健康，子宫颈肿瘤分为良性和恶性，从癌前病变发展到宫颈癌是一个连续漫长的过程。数据表明，宫颈癌是全球女性第2大恶性肿瘤，仅次于乳腺癌，2018年我国新增宫颈癌患者约96000例，占全世界新发宫颈癌的18%。

由深圳市人民医院郭晓静教授为大家带来的“女性生殖器官肿瘤病理学体系化课程”，第二部分课程共5期，为大家系统梳理子宫颈病变病理相关知识，包括：

1：子宫颈的解剖组织学，子宫颈非肿瘤病变及良性肿瘤

2：子宫颈鳞状上皮病变的病理诊断

3：宫颈鳞状细胞癌的病理诊断

4：子宫颈腺上皮病变的病理诊断

5：子宫颈其他肿瘤

此次体系课程上线以来受到了非常多病理同仁的关注，为了方便大家更好地学习，今天为大家带来第3期直播宫颈鳞状细胞癌的病理诊断的笔记整理。

子宫颈癌的概述与临床分期

 子宫颈癌  (Carcinoma of cervix)：

发病情况：高发年龄50-55岁，有地区差异。 

发病率：占女性恶性肿瘤一半以上，现有下降趋势。

发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢、慢性炎症等。HPV感染（16、18型）与其发生有关。

组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。 

 临床表现：

好发部位：子宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）

早期：无明显症状和体征 （与糜烂鉴别）

症状：阴道出血（接触性出血最常见）、阴道排液、晚期可能出现疼痛及恶病质等。

 临床诊疗过程：

图1

 子宫颈癌组织学类型：

子宫颈鳞癌 (squamous Carcinoma of cervix）（75%-80%）

子宫颈腺癌 （adenocarcinoma of cervix）

其他上皮性肿瘤

子宫颈鳞状细胞癌   

 第五版who分类：

1：与HPV相关的鳞状细胞癌

2：与HPV不相关的鳞状细胞癌

3：鳞状细胞癌，不能分类

目前，非HPV依赖性SCC与HPV相关性SCC在治疗上并无差别。

第5版WHO分类仍建议在病理报告中报告SCC的类型（HPV相关性和非HPV依赖性）。

目前，尚未发现子宫颈非HPV依赖性的鳞状上皮癌前病变，子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）并不需要特别标注是否与HPV感染相关，绝大部分（>95%）的SIL与HPV感染相关。

图2

 与HPV不相关的鳞状细胞癌：

1、定义：是与HPV不相关的鳞状细胞癌，具有间质浸润和/或外生型浸润。

2、流行病学：即使使用非常特异的HPV检测技术，约5-7%子宫颈SCC的HPV阴性。

3、发病机制：研究很少，常显示P53阳性，提示存在P53突变。有报道和KRAS.ARID1A.和PTEN突变相关。

4、组织病理学：通常为角化型，但可以看到SCC的任何组织学模式。使用HPV DNA或mRNA证明HPV缺失是有必要的。

5、基本特征：浸润的，成角的，大小不规则且形态不一的巢，吻合条索和实性片状；核多形性，核分裂增加，间质促纤维组织增生或间质样细胞浸润；P16阴性。

6、预后和预测：通常晚期诊断出来，淋巴结转移率相对较高，总体生存率降低。

 子宫颈鳞状细胞癌：

一种HPV相关的鳞状细胞肿瘤，伴间质浸润和/或外生型浸润。

图3

1：微小浸润性鳞状细胞癌（microinvasive）指HSIL（CIN3）基础上镜检发现小滴状，锯齿状癌细胞团突破基膜，浸润间质，诊断标准见临床分期。 （光镜）（3mm,5mm界值）

2：浸润癌（invasive carcinoma）肉眼所见的癌或除外IA期除外的（癌组织向间质内浸润生长，浸润深度超过基底膜下5mm）。

FIGO与SGO对于早期宫颈癌病变界定标准与命名的比较：

表1

 FIGO2018宫颈癌分期：

表2

 血管淋巴管间隙侵犯-LVSI判断的标准：

肿瘤细胞巢

包裹在一个界线清楚的间隙内

细胞巢在血管间隙内形成

缺乏周围的间质反应

图4

 子宫颈鳞状细胞癌-组织学分型：

角化型

非角化型

基底细胞样

疣状

湿疣状

乳头状

淋巴上皮瘤样

 角化型鳞状细胞癌：

1：实际工作中很少遇见

2：此型出现角化珠

3：肿瘤细胞较大，胞质丰富，嗜酸性，细胞核可以很大，也可以梭形，核分裂少见。

4：细胞间桥明显，细胞连接紧密，常常可见单个细胞角化。

图5

 非角化型鳞状细胞癌：

1：宫颈SCC中最多见的组织学类型

2：肿瘤细胞具有鳞状上皮细胞的特征：多边形，边界清楚，有时可见到细胞间桥。

3：胞质丰富，不出现角化珠，细胞异型程度不等，核分裂可多可少。

4：肿瘤细胞卵圆形，边界不清，合体样。

图6

 基底细胞样鳞状细胞癌：

1：由小的，类似CIN3级的基底样细胞构成，细胞形态一致，卵圆形，胞质少，细胞核深染，核分裂多见，偶尔可见单个细胞角化，但没有角化珠形成。

2：不具有神经内分泌特征。

3：高中低分化评估对预后方面意义不大。

高分化（1级）有成熟的鳞状细胞组成，有时可见到细胞间桥。

中分化（2级）肿瘤细胞胞质不太丰富，细胞间桥不清，细胞核多形性明显，核分裂多见。

低分化（3级）肿瘤由片状和巢状小的幼稚的卵圆形细胞组成，瘤细胞胞质少，深染。

4：细胞核梭形，核分裂多见。

图7

 湿疣状癌：

1：是SCC的一种变异亚型

2：肉眼及低倍：类似湿疣或是外阴的Bowen样丘疹病

3：显微镜下：可见明显的挖空细胞出现

4：高危型HPV常阳性

5：可见浸润性病变，浸润病灶中可以出现角化。

6：多见于外阴，较少发生在宫颈

7：注意与尖锐湿疣鉴别

 疣状癌：

1：高分化SCC，好发于老年女性。

2：多见于下生殖道及外阴，偶尔发生在宫颈。

3：肿瘤与HPV相关

4：大体：外生乳头状结构，肿瘤生长缓慢。

5：镜下：由粗大乳头构成，但通常没有纤维血管轴心，表面与正常鳞状上皮相似，看不到挖空细胞。

6：肿瘤以推进方式向下浸润间质，但不形成孤立的细胞巢。

7：预后很好，很少出现转移，广泛切除即可，无需进行淋巴结清扫。

8：鉴别诊断：

普通的角化SCC(常出现蟹爪状浸润性生长）

乳头状瘤（纤维血管轴心）

尖锐湿疣（挖空细胞）

图8

 乳头状鳞状细胞癌：

1：好发于生育后期及绝经后女性；常表现宫颈大的外生性肿物。

2：表面被覆类似HSIL异型鳞状上皮，核分裂多见，可以看到肿瘤基底部浸润间质。

3：有时并不能看到明确间质浸润，活检标本应小心；当乳头融合时，小心有癌。

4：鉴别诊断：巨大尖锐湿疣

疣状癌（细胞分化好，近似良性，表面角化层厚，且乳头粗大没有纤维血管轴心）

湿疣状癌鉴别（有挖空细胞）

图9

 淋巴上皮瘤样鳞状细胞癌：

1：临床表现与大体改变与普通型SCC相似

2：可能与EBV感染相关，但也有报道未检出EBV。

3：HPV检出率仅有20%

4：预后好于普通型的SCC

图10

 鉴别诊断：

尖锐湿疣

乳头状瘤

基底细胞癌

肉瘤

不同的类型鉴别诊断不同

 扩散途径：

1：直接蔓延：向上-侵犯宫体（极少） ；向下-侵犯阴道 ；两侧-侵犯宫旁及盆壁  ；向前-侵犯膀胱 ；向后-侵犯直肠 。

图11

2：淋巴道转移：最常见。宫颈癌 → 闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结；晚期锁骨上淋巴结 。

3：血道转移：少见。晚期可转移至肺、肝、骨。 

图12

子宫颈癌病理诊断中遇到的问题及体会

 不同类型宫颈标本：

图13

图14

 宫颈癌病理报告—活检标本：

图15 宫颈癌及癌前病变病理诊断规范（中华病理学杂志2019年4月第48卷第4期）

病理诊断包括内容：

1：主要病变的部位，组织学分类和分级；

2：伴发病变；

3：免疫组化学及其他辅助检查结果。根据需要添加备注。

 宫颈癌病理报告—锥切标本：

图16 宫颈癌及癌前病变病理诊断规范（中华病理学杂志2019年4月第48卷第4期）

病理诊断包括内容：

1：主要病变的具体部位、组织学分类和分级；

2：如存在肿瘤浸润，需报告浸润情况，有无脉管侵犯；

3：注明切缘（包括内、外以及基底切缘）；

4：伴发病变；

5：辅助检查结果：免疫组织化学等检查结果，根据需要添加备注。

 宫颈锥切切缘阳性的定义：

HSIL：宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离＜1mm。

MICA：宫颈锥切标本切缘可见微小癌灶或切缘与癌灶距离＜3mm。

腺上皮病变：目前无统一标准，部分学者认为距离切缘7mm以上无AIS相对安全。

1：关于切缘：切缘包括宫颈内口（颈管侧），宫颈外口，纤维间质切缘。

2：鳞状上皮内病变：病变距离切缘大于1mm；

3：腺上皮病变：因具有病变的跳跃性，对于AIS目前没有统一的标准，有学者认为7mm以上才是安全的。

 宫颈标本描述及取材-锥切标本：

宫颈环电切术LEEP；冷刀锥切切除标本。

病理科正确的做法是：把每个切缘的距离均在报告上体现出来，协助妇产科医生明确整个锥切的情况。另外，需要指出残留病变的具体性质，如鳞状上皮病变，残留病变是HSIL还是鳞状上皮微小浸润。微小浸润的诊断只有在锥切或以上标本中才可以诊断，才能测量深度。

图17：图片来源于中国妇产教育&病理小画册

锥切的目标：

治疗性锥切：完整切除病灶，实现保守治疗目的

诊断性锥切：为进一步处理明确诊断

锥切报告内容：

切缘状态

HSIL的判读，是否存在更高一级病变

浸润灶距切缘的距离

脉管浸润与否

避免使用：

（宫颈*点）考虑慢性炎，细胞挤压变形，建议来病理科加做免疫组化除外高级别病变，各切缘未见CIN病变。

 病理报告—广泛根治标本：

应包括与分期和预后相关的所有内容：

肿瘤部位

大小

组织学类型和分级

浸润和切缘情况

有无脉管侵犯

淋巴结侵犯情况

其他组织或脏器侵犯情况等

免疫组织化学等辅助检查结果。对于伴发病变，宜明确报告病变名称或类型。对子宫内膜情况进行评估。对术前无放化疗、临床手术规范且送检标本完整的病例，建议进行pTNM分期。

图18 宫颈癌根治标本病理诊断报告书推荐格式

 宫颈标本描述及取材-广泛根治标本：

1：定位子宫前后壁，测量子宫三径；宫颈管长度，宫颈外口直径；阴道壁断端的长度和周径等。

2：观察并记录宫颈外口和宫颈管是否曾在可识别的病变，如可识别，记录具体部位，外观深度，是否累及阴道壁，并测量距离阴道壁切缘的最短距离。墨汁标记两侧宫旁组织和阴道壁断端切缘。

3：垂直于宫颈管壁纵向取两侧宫旁组织，如扪及淋巴结则全部取材标注。

4：肿瘤浸润最深处应取肿瘤+宫颈管壁全层；肿瘤位于外口，至少1块包含阴道穹窿部，如无明显可识别的肿物应参照锥切取材，1-12点顺时针全部取材，同向包埋，每块应包含宫颈移形区。

5：宫体下端横向取2块，前后壁各1块。

图19

参考文献及书籍: 

[1] 7thBlausiin Pathology of the Female Genital Tract

[2] 5th WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs

[3] 《第9版妇产科学》

[4] 《妇产科病理学》第2版

[5] Endocervical Adenocarcinoma, Gross Examination,and Processing, Including Intraoperative Evaluation:Recommendations From the International Society

of Gynecological Pathologists .Carlos Parra-Herran,et al.Int J Gynecol Pathol Vol. 40, No. 2 Supplement 1, March 2021.

[6] Tumor Staging of Endocervical Adenocarcinoma:Recommendations From the International Societyof Gynecological Pathologists.Kay J. Park,et al .Int J Gynecol Pathol Vol. 40, No. 2 Supplement 1, March 2021.

[7] Warty (Condylomatous) Carcinoma of theCervix  A Review of 3 Cases with Emphasis on Thin-Layer Cytology

and Molecular Analysis for HPV. Wai-Kuen Ng et al .Volume 47, Number 2/March–April 2003.

设计：鹏飞

编辑：颖

审核：郭晓静