（三）粘膜下肌瘤分类：根据肌瘤与宫腔的关系分为0、I、II型三类。

二、宫腔镜下肌瘤切除术（TCRM）方法

1.肌瘤电切五步法（夏式刀法）：用于0型及1型肌瘤，分为切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步，具有手术快捷及并发症少的优点。

2.TOTO技术：使用电切环和针状电极，在突向宫腔的肌瘤表面的子宫内膜作椭圆形切口，将肌瘤与附近肌纤维之间的结缔组织切断，之后随着子宫的收缩，几乎全部的肌瘤组织就会进入宫腔，从而可以将肌瘤完全切除。此种方法存在部分内膜缺失的缺点。

3.OPPLUM技术：用于2或3型肌瘤，用针状电极在肌瘤表面作一切口，1-2个月后，肌瘤随着子宫的收缩而逐渐转变成了1型或0型，便于再次手术将肌瘤切除。

4.Cool Loop技术：是用传统电切技术切除肌瘤宫腔内部分后用冷刀钝性分离肌瘤与包膜，使肌瘤突向宫腔，从而将肌瘤用冷刀方式完整剥除。

综上所述，TCRM手术的关键在于实现包膜内切除，宫腔镜要做的完美不在于你能切掉多少，而是在于你能清晰知道在哪里停止。

三、TCRM的愈合及生育预后

对于有生育要求的患者来说，较腹腔镜下肌瘤切除术而言，宫腔镜手术过程中只要没有损伤肌层，就可以更快地达到生育目的，只要在肌瘤的包囊内切除,一般术后一个月即可备孕。

研究显示，TCRM术后完全满意率达94.9%，远远高于开腹手术;粘膜下肌瘤完全切除治愈率可达100%;宽蒂黏膜下肌瘤及壁间肌瘤只要切除大于50%或单纯内膜切除后，虽残留小的壁间肌瘤及浆膜下肌瘤均可获得满意疗效，且所剩肌瘤经远期随访多数不再生长。

TCRM的极限：对肌瘤的大小没有绝对的要求，根据术者手术熟练程度以及对患者个体化评估后决定是否进行TCRM。

四、新型宫腔镜冷刀技术

（一）双重手术系统：是在宫腔镜下结合使用腹腔镜器械手术，即宫腔镜冷刀手术——HEOS，可用于子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔、子宫肌瘤、胚物残留、宫内残环等。

（二）双极气化TCRM：可在术中取到病理组织后使用气化技术，将剩余的肌瘤组织气化掉。

（三）新型宫腔电切镜——resection master：可将切下的肌瘤组织直接吸到连接的一个瓶中，可大大减少电切镜进出宫腔的次数。

（四）MyoSure System和BIGATTI宫内刨削系统（IBS）：同传统的电切不同，两种系统均可完全依据机械作用将肌瘤组织粉碎吸出。

五、TCRM并发症及处理

TCRM的并发症有出血;子宫穿孔，肠管或膀胱及输尿管损伤;TURP综合征;术后感染等。

（一）出血：预防及处理的关键在于实现包膜内切除、充分止血及球囊压迫。

（二）TURP综合征：是可以预见、预测和治疗的致命并发症。

（三）穿孔：预防的关键是一定要使用超声监护，推荐使用一次性子宫颈扩张器——Lamiken-R，从而可避免米索等促宫颈成熟药物引起的子宫肌层不均衡收缩。Lamiken-R是采用高分子材料制作而成，无任何药物成分，对患者没有任何副作用，用以替代金属扩张棒和海藻棒的产品，能够吸收人体分泌液，使子宫颈管缓慢的扩张，减轻患者因宫颈管扩张带来的疼痛。

六、总结

提高宫腔镜手术技巧需要多多益善的宫腔镜检查为基础，要经过正规、严格的培训，要为断汲取、揣摩总结经验，要学会预防、处理并发症。要将严于术前、谨于术中、善于术后作为手术的宗旨。

专家介绍

冯力民，主任医师、教授、医学博士、硕士生导师、沃医妇产名医集团专家。1996年获硕士学位，从师于著名的妇科内镜学夏恩兰教授。2006年毕业于北京大学获得博士学位，从师于著名妇科肿瘤学魏丽惠教授。现任首都医科大学附属北京天坛医院妇产科主任。

北京女医师协会常务理事；白求恩基金管理委员会副主任委员；中华医学会北京妇产科学会妇科肿瘤分会常委；中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会海西微创无创专家委员会常务委员；中国医疗保健国家交流促进会常务委员；中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会常务委员；北京医师协会医学科普分会常务委员；中国医疗保健交流促进会妇儿医疗保健分会委员；北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员；中国医师协会全国医师定期考核妇产科专业编辑委员会委员；中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会专家委员；首都医科大学妇产科学系第二届系务委员会委员；为中国妇科肿瘤协会青年委员，中华医学会北京分会常委，中国医师协会内镜医师分会委员会委员，中国医师协会妇产科分会委员。

《中国妇产科临床》、《中国微创外科》、《首都医科大学学报》、《国际妇产科杂志》、《中国计划生育及妇产科》、《中华腔镜外科杂志》等杂志的编委。发表专业论著、述评、综述和译文100余篇，合著专业书籍十余部，主译专业英文书籍《妇科腹腔镜及宫腔镜手术指南》、《现代子宫切除术指南》，主编《妇产科临床实习攻略》、《妇科疾病学》等。

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