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宫颈鳞状上皮内病变（HSIL、LSIL）

该怎么办？

很早前就想写这个题目，但常常因为这个话题觉得很难讲，即使有心也还是搁置一边。恰逢来英国学习，对英国医生的处理也了然于胸，加之一个人，不用陪娃（这个很关键，一不会因为陪娃自己先睡着，二不会因为娃一直不睡自己也不能睡），便下定决心好好谈谈这个问题。

首先，先把这个问题分为两个问题，这是因为宫颈鳞状上皮内病变分为高级别（High-grade）和低级别（Low-grade），简称HSIL和LSIL。柿子要挑软的捏，我先挑HSIL来捏（因为其临床处理原则很统一，呵呵）。宫颈HSIL其实并不软，还挺拽的，因为它已经属于癌前病变，谈到癌前病变大家不要害怕，癌前病变尽管第一个字是癌，但是第二个字是前，也就是说目前诊断还不是癌，甚至1/3到1/2的人甚至能够自行转归（浪子回头金不换），但是大部分浪子不能回头，要么维持癌前现状，要么进展为癌，而且当浪子的时间越长，进展为癌的风险就越高。因此，不能姑息，否则后患无穷。

所以，当患者拿着一张阴道镜活检报告为为宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的报告时，医生往往很坚定的给出不二处理，建议宫颈锥切术（当然也有例外，这就是当医生为啥常常说话不绝对的原因，如果患者未曾生育且转化区完全可见，还可以行消融治疗）。宫颈锥切术可以切除病变组织，然后病理科医生在显微镜下仔细的对病变组织进一步检查。通过检查，大部分患者维持原诊断（诊断和治疗同时搞定），而少部分患者则被进一步诊断为癌，这看似不幸，实则幸运，因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌患者，病灶极为早期和隐匿，但通过锥切术得以得到早期诊断，早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后，很多患者可以达到治愈，然后便是术后的定期随访。

接着，我们来谈谈阴道镜活检报告为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（宫颈涂片报告为HSIL即使阴道镜活检报告为LSIL仍按HSIL处理）。对于LSIL，第一条要知道的是LSIL不是癌前病变，目前还是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期，当然这种急性期也可能持续了好一阵子。临床上，国内医生的处理往往是告知患者随访，就是定期检查，或者物理治疗。有选择是好事，但常常也是痛苦的，不论对于医生还是患者。下面，我先谈谈英国医生的做法，英国医生会说，随访，然后患者便预约好按时来复查（好简单，不虐心，医生的处理患者绝对没异议，即使进展患者也都接受）。国内为什么还有第二种选择呢？这是因为，研究表明，50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归，20-30%维持LSIL，少部分（10%）进展为HSIL。因此，指南中写道，对LSIL持续2年以上患者可予治疗（意思是这部分患者自然转归的可能性小，值得治疗）。

问题是，患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的报告时，医生只知道此刻是LSIL，但不知道LSIL了多久（三生三世不敢谈，能知道是否有两年就很满足了，可惜没这法力）。因此，医生将两种选择如实告诉患者，让患者自行选择。问题又回来了，90%的患者会让帮忙医生选择。每当此刻，我都将上文谈到的转归、维持和进展讲给患者听，并告知治疗并不能保证治愈，虽然很多患者病变消失，甚至HPV清除，但是仍然有再次感染HPV的风险，因此仍然有再次患LSIL的风险。此时，很多患者便有了自己的决定。当然，仍然还有希望让医生选择时，我都告知如果我是患者时的选择（每当这时，都会升起一种舍我其谁的感觉）。我的回答是，如果是我，既然有一半多自然转归的可能，我会选择给自己随访的机会，因为治疗并不能保证治愈，即使这次治好，以后还存在再次感染再次LSIL的可能。如果随访2年下来始终没有自然转归，再选择治疗也来的急。只要按时随访，即使进展为HSIL，也会得到及时处理。

OK，终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择，不要怕，只要医生敢让你选，就一定是可以选，没有对与错，只有好与更好。写科普和写论文一样，结尾很重要，因此，我以患者常常问我的一个很重要的问题结尾。医生，有什么要注意的吗？答：每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟，因为这些都有助于增强抵抗力，而抵抗力是清除HPV的关键因素，还有一点很重要，同房全程使用安全套（此处常常有插播：医生，我带环儿了），不为避孕，是为了隔离病毒，避免交叉感染，增加机体清除病毒的机会。最后，祝每一位女性开心、健康、美丽！

（图片源于网络）

供稿：上海市医学会妇产科专科分会

作者：丛 青 复旦大学附属妇产科医院

审核：万小平 上海市医学会妇产科专科分会主任委员

吴 丹 上海市医学会妇产科专科分会委员 感染学组组长

上海市医学会积极发挥自身优势，开拓医学科普新局面。持续开展“健康方向盘”、“架起彩虹桥”和“青年医学科普能力大赛”三大系列品牌活动。青年医学科普能力大赛已经成为沪上乃至全国最具影响力的医学科普比赛之一，培养了大批医学青年科普人才，为青年医学工作者打造了新时代“有情怀、有温度、有传承、有创新”的四有科普舞台，为全面建成小康社会的奋斗目标添砖加瓦。

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