原创 刘丽萍/张立国 SIFIC感染官微 来自专辑《十项感控基本制度》解读

为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自2019年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们有幸邀请到刘丽萍老师为我们讲解风险评估方面的内容。

这两种声音的交织不得不让我们警惕与深思：内镜检查系侵入性操作，且具有使用频率高、仪器结构精密复杂、消毒灭菌方式特殊等特点，可以说感染风险贯穿内镜诊疗的全过程。因此，如何快速、有效地跟进内镜的安全风险管理就显得尤为重要。我们的理念也应从风险演变为事故后的被动处理，甚至想方设法的掩盖事故转变为内镜相关感染风险管理。安全风险管理则是对以存在或者可能存在的风险进行预判，评估，措施，评价等，从而降低风险发生，减少不必要的损失及损害。

感控风险评估制度中感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。内镜室感染风险评估属于科室风险评估。

2020年伊始，某三甲医院医院感染控制处组织进行内镜室医院感染风险评估：

基本情况：医院目前开放的内镜检查包括胃镜、肠镜和支气管镜。本次风险评估将三种内镜全部纳入。

评估时间：2020年x月y日

参加评估人员：医院感染控制部门主管院领导；医院感染管理委员会主任、副主任和全体委员；内镜检查相关科室主任、副主任、护士长、感控医师和感控护士。

评估方法：由医院感染控制处与内镜检查相关科室人员一道现行对内经相关感染风险点进行筛查和汇总，并制成“内镜室医院感染风险评估表” （见下表），向参加本次风险评估的所有人员进行解读和评估说明，确保所有人员理解本次风险评估的目的、意义和注意事项，确保本次风险评估达到预期目的。而后全体人员对已经识别出的风险项按表格逐项进行风险评估。

医院感染高危因素风险事件评汇总表

风险评估结果：

通过本次风险评估，评估出高度风险的项目有11项、中度风险的项目有8项、低度风险的项目有7项。

对于上述风险应由内镜室（或相对应临床科室）、感控部门和其他相关职能部门通力合作予以解决，必要时可以将上述风险问题提交医院感染管理委员会层面解决，通过委员会确定化解风险的主要部门和配合部门、确定整改时间表、引入问责机制，确保风险被化解掉，保障医疗安全，保障医院安全。

内镜相关感染防范措施：

一、医护人员自身感染风险防范措施：

应定时定期对护士进行多形式、全方位、精准化的专业知识与基本操作的培训，建立相应的考核制度，切实提高护士的综合素质。

加强护理的质控管理，明晰标准，群策群力，共同监督，交叉检查，评比激励，激发护士工作的积极性。

强化防范风险的自律意识，加强慎独精神的培养，增强责任心。

增强个人防护意识。

注重和患者的沟通，切实提高沟通的效度。

二、患者方面感染风险防范措施：

尽量调配诊疗人数与护理人员配比，或限定诊疗人次，保证诊疗环境安静，医患安全。

保证每位患者诊疗全过程精准对应到每一护士岗位，做到中间无缝隙，无脱节现象。

严格执行查对制度，确保患者身份识别与诊疗项目的准确性，提高用药安全，严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱，鼓励患者参与医疗安全。

全面评估患者如有无过敏史、既往病史等。关注患者心理状况，针对诊疗类型进行精准宣教，帮助患者消除紧张情绪。

主动、耐心地加强护患沟通，对其提出的问题按照通俗易懂、符合个性化的要求进行回答，加强他们对内镜诊疗的了解和认识，提高他们对护理工作的理解与信任。

在排队侯诊时做好分流与安抚，操作中应注重人文关怀，防止发生坠床、跌倒等事件。切实保障患者检查期间安全。

三、设备方面感染风险防范措施：

加强内镜及相关设备的准入制度，严把设备的质量关。

注重新设备的使用培训，考核合格方可操作。

对进修、实习人员进行岗前培训，切实做到了解、熟悉设备，使用必须有监督并记录。

逐渐降低每条内镜每天使用次数与测漏次数比值是及时发现内镜损坏、避免内镜“带病上岗”的重要手段，也是预防内镜相关感染的的重要措施。

内镜预处理到时到位，清洗方法和过程规范，消毒剂使用和监测规范，内镜洗消追溯形成闭环。

加强洗消人员的培训考核，建立相应的奖惩机制。

定期进行内镜的保养、维护，加强内窥镜的全流程管理。

四、规范性文件执行感染风险防范措施：

科学布局，合理规划。切实做到洗消间布局合理、人员配置合理、设备和病人数量配比合理。

洗消间实行制度化管理，完善工作流程指引，细化并规范流程管理，各个环节质量监控严格，做好重点防范。

每季度召开科内医院感染监测分析报告会，对内镜清洗消毒过程、监测结果进行分析评估，制定整改措施。

追溯系统要切实起到追溯之作用，责任到人，有奖有惩。

坚持日常监测与每日监管相结合，加强清洗与消毒、干燥与保存、监测与监督等诸多环节的管理，切实将消毒落到实处。

内镜下治疗的内镜在有效的清洁消毒后进行灭菌处理。

五、支气管镜检查室的结核感染风险防范措施：

支气管镜检查时为疑似结核患者设施专室，加强房间空气净化措施，最好配备人机共存的空气净化（消毒）机；

医务人员应加强职业防护，在基础防护的基础上，佩戴N95医用防护口罩；

强化支气管镜的消毒管理，支气管镜检查后考虑结核的患者，检查所用的支气管镜在彻底清洗的基础上，应用过氧乙酸或戊二醛进行灭菌处理，切断结核分枝杆菌的传播链。

六、特别思考：“新冠”带给我们的反思

经历“新冠”疫情防控，特别是对中华医学会消化内镜分会在“新冠”防控期间对内镜诊疗工作的指导意见的学习，以下几点值得我们深思：

院感意识应扩大，不仅仅是医务人员、工勤人员、患者、陪护人，甚至是全民。只有这样防控才能无缝隙、无死角，医院的感控管理才能有质的飞跃。这就对我们医务人员提出了更高的要求，宣教工作应提到日程，现如今信息技术空前发展，宣教可运用多种媒体、多种渠道多元化进行。让广大民众，所有患者都能了解医院感染知识，消毒隔离常识等等，增强消毒隔离安全宣传，让患者理解、监督，相信我们的工作会上新的台阶。

加强护士法律保护和安全防范意识，提高护士核心工作能力。目前，我国尚无有效的护理安全监管系统，护士参与安全管理的意识较薄弱。如何调动护士在安全管理上的主动性，减少不安全因素的发生，是我们应着力研究的重要课题。

经常开展有关护患沟通、法律法规和人文关怀知识的培训，培养内镜护士发现问题、分析问题、处理突发事件的能力。充分调动和发挥资深护士的作用，发挥她们参与安全管理的积极性，可起到防微杜渐的作用。

总之，要做到内镜安全风险的有效防范，首先是要建立好的工作机制，通过规范的管促进医务工作者主动发现工作中存在的风险、薄弱环节，只有这样才能将风险扼杀在萌芽中。其次是把防线下沉到最前线——临床，让每一位护理人员、每一位患者都有明确的防范意识，从细微处入手，于关键处发力，只有这样风险防控才能精确、精细、精准。

致谢：本文得到山西省人民医院内镜室延丽萍、孙青二位老师的大力支持，特此致谢！

原标题：《第30期丨内镜相关感染风险评估案例分享》

阅读原文