1.2 精准医学实验室建设无序，亟需标准化

精准医疗的发展目前尚处于起步阶段，作为精准医疗技术研究和应用的先行者，精准医学实验室的建设尚处于初期探索阶段。在标准化建设方面，原国家卫生部发布的《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》(卫办医政发〔2010〕194号)[4]、《临床分子病理实验室二代基因测序检测专家共识》[5]及《二代测序技术在肿瘤精准医学诊断中的应用专家共识》[6]等，对国内精准医学实验室的建设具有一定的规范和指导意义。从22个精准医学实验室的承建单位来看，主要以医疗机构为主(15个)，占比68.18%，高等院校、科研院所、企业等也参与了精准医学实验室的建设。各精准医学实验室多为各单位自行建设，无论其依托单位资质、建设规模、功能定位、人员配备，还是运行机制、评价体系、质量管理等，均无明确标准。从22个精准医学实验室的重点研究领域来看，4个以肿瘤精准医疗为主要研究领域，6个致力于基因检测，7个致力于心脑血管、神经系统等多种疾病的精准医疗，仅2个以大数据为主要研究方向，1个以质谱检测为研究重点。可见各实验室主要以肿瘤精准医疗和基因检测为重点，覆盖的检测技术和疾病范围有限，重点研究领域不够明确突出，趋于同质化，建设无序。因此，为促进其规范化建设和良性持续发展，更好地服务于精准医疗，亟需建立相应的标准体系，指导并规范精准医学实验室的建设。

1.3 安全高效的精准医学检测需要标准化的质量管理体系

精准检测技术的突破与积累是精准医学发展的基础，精准医学中70%以上的信息来自于实验室，实验室检测结果可以为疾病的精准诊断提供信息支撑，也可以用于疾病风险的精准预测，还可以为精准用药提供指导。例如，肿瘤相关标志物的检测，对肿瘤的精准诊疗至关重要，而血药浓度的精准检测是制约精准用药的关键。无论是精准诊断、精准治疗，还是精准用药等，均对精准医学检测结果的质量提出了高标准、高要求，安全高效的精准医学检测将是精准医学实验室的重要目标之一。精准医学实验室涉及高通量测序仪、质谱分析仪等多种精密仪器，无论是设施设备的管理、人员的管理，还是流程的管理等，均需要良好的质量管理体系来保障精准医学实验室检测结果的质量。同时，在不降低检测结果质量的前提下，缩短服务周期，提高精准医学实验室的检测效率，也离不开良好质量管理体系的保障。因此，在精准医学实验室的标准化建设中，亟需建立标准化的质量管理体系，以保障精准检测的安全高效和实验室的有效运行。

2.1 精准医学实验室标准化建设的原则

国家标准《标准体系构建原则和要求》(GB/T 13016—2018)[7]规定了标准体系构建的基本原则为“目标明确、全面成套、层次适当、划分清楚”，结合精准医学实验室的具体特点，其标准化建设应遵循以下基本原则。

2.1.1 目标明确标准体系是为业务目标服务的，因此，精准医学实验室的标准化建设应首先明确目标。精准医学实验室旨在为精准医疗战略的实施提供基础技术支持，是精准医疗应用于临床实践的桥梁基石，其建设应致力于精准医疗相关技术的研发、临床转化和实践应用。

2.1.2 全面成套围绕标准体系的目标，精准医学实验室的建设标准应从整体性出发，力求全面，涵盖实验室建设、运行和管理的各个环节，形成精准医学实验室建设的成套标准。

2.1.3 层次适当精准医学实验室建设的标准体系应有恰当的层次。可从不同实验室的个性标准出发，提取共性技术要求作为更高层级的标准，同时为减少复杂性、便于理解，标准体系的层次不宜过多，同一标准更不应同时列入两个或以上的子体系中。

2.1.4 划分清楚精准医学实验室建设的标准体系应做好子体系或类别的划分，明确各子体系或类别的范围和边界，避免交叉重复，做到分类合理、界限清楚。

2.2 精准医学实验室标准化建设的总体思路

基于以上基本原则，精准医学实验室的标准化应以实验室的运行管理为切入点、以实验室的建设为重点、以实验室评价评估工作为抓手，构建精准医学实验室“建设、运行、评价”的全流程标准体系，形成以标准促进精准医学实验室良性发展，以精准医学实验室发展推进标准化深入的良性互动局面。

3.1 精准医学实验室标准化建设框架结构

依据印度标准学家魏尔曼提出的标准体系三维结构[8]，结合精准医学实验室特点，并参考国内医学实验室及其他领域实验室现有标准，提出精准医学实验室建设标准体系框架结构(图 1)。

图 1 精准医学实验室建设标准体系框架结构

3.2 精准医学实验室标准化建设重点

精准医学实验室的标准化应围绕实验室的设计与建设、运行和评价等环节进行。每个环节各有侧重，相互补充，形成完善的精准医学实验室标准化体系。

3.2.1 设计与建设的标准化

设计与建设是实验室建设的基础环节，通过明确实验室的功能定位，对实验室的建设布局等进行合理规划，使实验室基础设施与仪器设备相契合，营造良好的使用环境，是实验室良性运行的保证，因此，精准医学设计和建设环节的标准化至关重要。

精准医学实验室设计环节的标准化，应关注规划设计、总体设计和细节设计的标准化。通过需求分析确立实验室的性质和等级、建设规模、建筑要求等。规划设计阶段，应对精准医学实验室的性质和等级进行标准化，如科研、检测等性质，国家级、省级、市级、县级等级别，并根据不同的性质和等级对实验室承建单位的资质进行限定。总体设计以选址布局和功能规划为主，是精准医学实验室设计的关键环节，决定着后期细节设计的合理性和最优化，因此应对实验室的平面布局、建筑布局、空间标准、安全性、信息化、智能化和绿色可持续等方面进行标准化规范。细节设计是在总体设计的基础上，对实验室内部细节进行规划设计，主要包括门、窗、地板、顶棚、实验台等辅助设施的设计，房间布局、室内装饰以及给排水、供暖通风、气流组织、建筑电气、气体管道等系统工程的设计。细节设计阶段，应根据实验室的等级，对细节设计的各环节进行标准化。

精准医学实验室建设的标准化，主要是通过标准的约束对建设工程进行规范，从而保证实验室既满足检验检测、科技研发、质量控制等需求，又满足布局合理、安全环保、环境整洁等要求，建立高效率、功能完善和考虑周全的实验室。因此，精准医学实验室应在设计标准化的基础上，综合考虑节能和环保，根据生物安全等级，对实验室建设材料进行标准化限定，根据实验室功能和等级，对照明、供暖通风及气流组织设备、实验仪器设备等的配置[9]进行标准化限定。

3.2.2 运行管理的标准化

精准医学实验室的建设范围不断扩大并初具规模，将标准化技术应用于实验室的运营管理，提高精准医疗服务质量，提高患者满意度，是精准医学实验室长效发展的迫切需要。依据魏尔曼标准体系三维模型，实验室运营管理的标准化可从基础标准、管理标准、服务标准、工作标准的制定着手。其中，基础标准主要是实验室标准化导则、术语和缩略语、符号与标志等方面的规范化；管理标准主要是人员、流程、收费、财务、耗材、试剂、设备、医疗废弃物、信息化、后勤保障、环保与安全等方面的标准化；服务标准应包括服务规范、服务项目、服务流程、投诉管理、纠纷调解、服务评价与改进等方面的标准化；工作标准应包括决策层、管理层、执行层等层面工作的标准化。通过将标准化的理念贯穿于精准医学实验室运营管理的全过程，不断提高精准医学实验室运营管理的效率。

3.2.3 评估评价的标准化

精准医学实验室的建设和运行目前尚处于起步阶段，无论是在技术研发、实际操作，还是具体服务与日常管理中，难免遇到诸多问题，需要经过不断的探索进行改进，评估评价作为实验室改进的重要手段，加强其标准化至关重要。精准医学实验室评价的标准化应涵盖评价原则、评价内容、评价方法、评价程序等。精准医学实验室的评价应遵循“合法性、客观性、科学性、可操作性和有效性”等通用原则，同时根据精准医学实验室的自身特性，还应兼顾内部自评、验收评价与外部评价相结合的原则。评价内容的标准化主要是评价指标体系的构建，应结合实验室的性质和具体业务等制定科学合理的评价指标、权重、等级分值等，评价内容要全方位覆盖实验室体制与管理、仪器设备与耗材、服务、人员、制度建设、安全等。评价方法的标准化应结合评价内容，有针对性地选择文献法、问卷调查法、访谈法等对精准医学实验室的评价方法进行规范。评价程序的标准化是通过对评价的组织实施流程进行规范，确保评价的有效实施。通过对精准医学实验室的评价进行规范，促进实验室的持续改进，保障作为走在精准医疗前沿阵地的精准医学实验室的良性运行。

随着科学技术的发展，实验室不仅要提供足够多的数据，更要保证数据的高可信性，精准医学实验室的检测对象如基因、蛋白等复杂多样，对检测技术提出了更高的要求，如何保证检测结果的可靠性，是精准医学实验室面临的重要问题。为确保精准医学实验室检测结果的准确性，保证检测报告质量，应建立精准医学实验室全面的质量管理体系。质量管理体系是实验室质量保障和持续运行的基础，《医学实验室质量和能力认可准则》(CNAS-CL02：2012)[10]指出，“实验室应按照本准则的要求，建立、文件化、实施并维持质量管理体系并持续改进其有效性。”目前，《检测和校准实验室能力认可准则》(CNAS-CL01：2018)[11]是国际通行的实验室认可准则，精准实验室可根据该认可准则的基本框架建立全面的质量管理体系，形成文件化、具体化、规范化和模式化的精准医学实验室质量管理体系。具体可从以下几个方面着手。

4.1 建立完善的精准医学实验室质量管理文件体系

编制各级质量体系文件是精准医学实验室建立和运行质量体系的关键，完善的质量管理体系文件可以指导实验室工作，确保实验室活动的可重复性和可溯源性，同时保障实验室运行有章可循、有据可查。精准医学实验室应根据《检测和校准实验室能力认可准则》要求，结合自身特点编制质量管理体系文件。可采用4级文件架构(图 2)。第一级质量手册，应规定质量目标、质量方针及服务宗旨等；第二级程序文件应是质量手册的具体化，涵盖技术、环境、样品、试剂、设备、人员等诸多要素，应明确规定各岗位做什么、怎么做；第三级标准化操作规程(standard operation procedure，SOP)，包括基因组学、蛋白组学、代谢组学、细胞组学、转录组学、免疫组学、微生物组学等检测SOP，以及标本的采集、运送、接收和保存，仪器设备的操作、维护和校准，生物安全防护、投诉处理等相关SOP；第四级表格、记录和报告，应包括涉及质量手册、SOP和程序文件的表格，质量管理活动中的质量记录和技术管理活动中的技术记录及报告等。

图 2 精准医学实验室质量管理体系文件结构

4.2 健全精准医学实验室质量管理组织结构

组织结构是运行实验室质量管理的主体，是人员职责、职权及其之间的相互关系。组织结构设计是否合理，直接影响质量管理体系的效率。因此，精准医学实验室应结合实际需求，建立健全其质量管理组织结构。组织扁平化理论通过尽量减少中间层，更加有效、准确地将决策者的意图传达给执行者，从而提高管理效率[12]。因此，精准医学实验室可采用扁平化的组织结构，设置最高管理者、技术主管、质量主管、监督员、技术/管理人员5个管理层级，明确各层级职权和职责，匹配充足人员，尽量减少组织结构层次，使每一个管理层次直接产生管理作用，加快质量管理指令的传递速度、增强质量管理信息的真实性，提高质量管理效率。

4.3 建立精准医学实验室质量评价和持续改进机制

质量管理体系建立后，需要在实际运行中不断加强和改进，以保证质量体系的有效性。持续改进在实验室质量管理中的应用可有效提高检测质量，提高检测结果的可靠性和可信性，保障检测的程序化和规范化[13]。精准医学实验室质量管理体系建立后，只有通过持续改进，才能形成具有自身特色的质量体系，保障其健康有序发展。建立合理的质量评价体系是精准医学实验室质量管理体系持续改进、不断完善的必要条件，实验室质量管理人员应结合实验室需求，选取合适评价方法，明晰评价流程，建立评价指标体系和评价模型，通过对检验前、检验和检验后等过程中的关键环节进行质量评价，及时发现质量管理体系存在的问题。在此基础上，建立完善的质量监督、内部审核和评审机制，通过监督实验室质量管理体系的运行和定期进行内部审核，发现不符合并及时采取适当的纠正措施，进行室内质量控制。同时，实验室管理层应定期对实验室质量管理体系进行评审，持续改进质量管理体系，确保其充分性、有效性和适宜性。另外，精准医学实验室应参加室间质量评价，通过能力比对实验，识别实验室存在的问题并制定相应的整改措施，提高实验室检测结果的准确性、一致性，持续改进实验室质量，使各实验室结果渐趋一致。

4.4 运行智能化的精准医学实验室信息管理系统

实验室信息管理系统(laboratory information management system，LIMS)，基于标准化的实验室管理理念，采用先进的计算机网络技术、数据库技术，进行业务流程管理、汇总统计和智能干预，可降低各类不良事件的发生率，提升监测质量与质控成效[14]，实现对检验全程质量控制，提高工作质量和效率[15]，保障质量体系的有效运行和持续改进[16]，是实验室质量管理的有效手段，可在精准医学实验室运行LIMS，通过对体系文件、质量与技术记录、人员设备、服务等的全方位信息化管理，满足精准医学实验室质量管理需求，实现实验室质量管理的自动化、规范化和智能化，提高管理水平和工作效率。为保障LIMS的有效运行，精准医学实验室质量管理组织结构各层级人员应积极参与LIMS的设计、测试与改进，从而更好地运行LIMS，切实提高实验室质量管理效率。同时，可将大数据挖掘和分析融入LIMS，通过对检测过程数据、资源管理数据、服务管理数据等的深入挖掘，为精准医学实验室的质量管理提出更多有价值的信息。

精准医学实验室作为推动精准医疗检测技术发展和精准医疗示范应用的重要技术平台，成为各机构开展精准医疗的优先建设对象，为了保障检测质量的可靠性，亟需规范精准医学实验室的建设。本文从精准医学实验室标准化建设的需求出发，厘清了精准医学实验室建设的总体思路，提出了精准医学实验室标准化建设的三维框架结构，并对具体建设内容进行了分析。同时，针对精准医学实验室建设运行中的质量管理标准化进行了探讨，为精准医学实验室的标准化建设提供参考和借鉴，以期规范精准医学实验室的建设，确保检测结果的精准、有效、可信，促进结果互认机制的形成，推进精准医疗在各级医疗机构的落地应用，保障精准医学稳步健康发展。

张璐, 王琳琳, 翟运开, 等. 精准医学实验室标准化建设和质量管理[J]. 中国卫生资源, 2020, 23(1): 14-18, 48.

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