完整住院病历范文(八篇) |
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(一)完整住院病历 姓名:××× 工作单位:××钢铁厂 职业:工人 住址:××市东风东路205号4栋5单元23号 性别:女 入院日期:19xx年7月23日16时20分 年龄:22岁 记录日期:19xx年7月23日16时50分 名族:汉族 病史叙述者:患者本人 籍贯:××省××市 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 主诉:四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促三周,双下肢浮肿一周。 现病史:患者四年前曾有过关节疼痛,但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热,随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限,踝部及足部出现过红肿,其余关节红肿不明显,双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”,时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”,用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗,用法疗程不详,症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现,并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重,尚能平卧入睡。同时全身乏力,食欲不振,时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”,用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物,疗效不明显。入院前一周上述症状加重,每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿,小便少、黄,频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来,出汗多,精神倦怠,饮食及睡眠不好,大便尚正常。体重无变化。 既往史:平素身体健康。注射过多种预防针(具体情况不详)。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。 系统回忆: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。 循环系统:无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。 消化系统:无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。 …… …… 余下全文 |
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