对于已经发展到3-4期的患者，肾小球滤过率下降到60，肾功能明显受损，考虑到胰岛素的副作用则需要适当减量。可以配合一些口服降糖药联合服用。对于尿毒症透析的患者，不建议继续用胰岛素，而是服用降糖药。包括二甲双胍、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、列净类药等，下面会详细讲。

需注意的是使用胰岛素避免低血糖的发生、及时进行肾功能的监测，以免引起其他并发症对肾功能损伤加重。

长期血糖、血压高会引起全身血液流通性差，而肾小球的纤维化发展又会加剧这一点，加上尿蛋白的流失。部分患者多伴有顽固性水肿，主要表现为双下肢水肿难以缓解，甚至也有全身性的水肿。

针对这种情况需根据患者的尿量变化，给予利尿剂。一般尿量低于1000ml可交替使用利尿剂，如噻嗪类、保钾利尿剂类等。尿量低于400ml，进入尿毒症阶段，以补充血浆蛋白为主，纠正营养缺乏导致的低蛋白血症，利尿剂减少。已经透析的患者可不服利尿剂，通过透析调节水质、血压高的问题。

糖尿病肾病之所进展速度快，主要是除了肾功能恶化速度快，其次是会引发多种并发症，尤其是进展到肾病3期以后，肾小球滤过率低于45。体内的水、电解质、酸碱等物质均出现失衡，会接连到一些并发症的出现。典型的两类并发症包括：甲状旁腺功能亢进和动脉硬化。

防治甲状旁腺功能亢进，一方面需要服用钙磷调节剂，以减轻血磷升高，刺激甲状旁腺素分泌增多；另一方面可以服用维生素D，来补充钙质，促进钙质平衡，预防甲状旁腺功能亢进的发生。

防治动脉硬化的发生，除了降糖、降压，本身对血管的保护也不能少，可以服用阿司匹林等药物。

上面我们讲到了胰岛素，但考虑到肾脏病，胰岛素的并非首选。具体强效降糖、降压作用的药物，首选的是RAS阻断剂，即普利/沙坦类药。首选作为降压药，可以通过抑制血管紧张素来控制血压的升高，同时也起到一定降糖的作用。在肾病治疗方面可显著改善肾小球的通透性，进而阻断肾功能硬化，尿蛋白的漏出。

作为有多种治疗作用的药物，大部分肾友在使用沙坦普利类的降蛋白、护肾作用明显，是当之无愧的首选。

次选为SGLT2抑制剂，是近几年新问世的降糖药，可广泛应用于二型糖尿病进行降糖治疗。经过进一步研究表明列净类药物不仅对糖尿病肾病对于其他肾病也有积极地降尿蛋白的作用。可显著降低尿毒症的风险。今天就降到这里，篇幅稍长，可以收藏慢慢看。（注：文章图片来源于网络，如有问题请联系删除）

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