□痉挛   □脑膜炎 □头部外伤

其他：

家族即往病史

你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？

（自杀、中毒、有病、去向不明等）               ○有 ○没有

如果有，是：

其他：

是否做过心理测验？               ○有 ○没有

兴趣、爱好、特长：

请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号上划“o”，没有感觉过的项目的题号上划“X”。请注意只有两种选择，为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实地填写。心理咨询中心的咨询人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。

1食欲不振

○否

○是

2恶心、胃口难受、肚子痛

○否

○是

3容易拉肚子或便秘

○否

○是

4关注心悸和脉博

○否

○是

5身体健康状况良好

○否

○是

6牢骚和不满多

○否

○是

7父母期望过高

○否

○是

8自己的过去和家庭是否不幸的

○否

○是

9过于担心将来的事情

○否

○是

10不想见人

○否

○是

11觉得自己不否自己

○否

○是

12缺乏热情和积极性

○否

○是

13悲观

○否

○是

14思想不集中

○否

○是

15情绪起伏过大

○否

○是

16常常失眠

○否

○是

17头痛

○否

○是

18脖子、肩膀酸痛

○否

○是

19胸痛憋闷

○否

○是

20总否朝气蓬勃的

○否

○是

21气量小

○否

○是

22爱操心

○否

○是

23焦躁不安

○否

○是

24容易动怒

○否

○是

25想轻生

○否

○是

26对任何事都没兴趣

○否

○是

27记忆力减退

○否

○是

28缺乏耐力

○否

○是

29缺乏决断能力

○否

○是

30过于依赖别人

○否

○是

3l为脸红而苦恼

○否

○是

32口吃声音发颤

○否

○是

33身体忽冷忽热

○否

○是

34注意排尿和性器官

○否

○是

35心情开朗

○否

○是

36莫名奇妙地不安

○否

○是

37一个人独处时感到不安

○否

○是

38缺乏自信心

○否

○是

39办事畏首畏尾

○否

○是

40容易被人误解

○否

○是

41不相信别人

○否

○是

42过于猜疑

○否

○是

43厌恶交往

○否

○是

44感到自卑

○否

○是

45杞人忧天

○否

○是

46身体倦乏

○否

○是

47一着急就出冷汗

○否

○是

48站起来就头晕

○否

○是

49有过失去意识，抽风

○否

○是

50人缘好受欢迎

○否

○是

51过于拘泥

○否

○是

52对任何事情不反复确认就不放心

○否

○是

53对脏很在乎

○否

○是

54摆脱不了毫无意义的想法

○否

○是

55觉得自己有怪气味

○否

○是

56别人在自己背后说坏话

○否

○是

57总注意周围的人

○否

○是

58在乎别人视线

○否

○是

59觉得别人轻视自己

○否

○是

60情绪易被破坏

○否

○是

至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗?

○没有

○有

曾经觉得心理卫生方面有问题吗?

○没有

○有

至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗?

○没有

○有

如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在后面。另外，上述1～60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。