宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的优势与缺陷

宫腔镜诊断子宫内膜癌的优点：1，可依据肿块外观定性；2，与普通诊刮相比，能够帮助子宫癌症分期；3，定位直视下活检，提高检出率；4，判断宫颈管内有无癌浸润，为子宫内膜癌分期。

宫腔镜与彩色多普勒超声对比

传统的分段诊刮漏诊率高达10-15%，对子宫内膜不典型增生的漏诊率则更高。一项研究表明，传统诊刮中有60%刮出子宫内膜组织＜50%，16%刮出内膜组织＜25%。宫腔镜检查相对于传统诊刮，漏诊率更低，且对子宫内膜不典型增生的敏感性更高。

宫腔镜诊断子宫内膜癌的缺点：1，费用相对普通分段诊刮更昂贵；2，膨宫液逆流入腹腔可能造成肿瘤向附件和盆腔扩散；3，膨宫液逆流入盆腔可能造成人为因素的分期错误。

宫腔镜腹水阳性率：美国一例临床试验对64例有宫腔镜检查史的患者及158例无宫腔镜手术史的子宫内膜癌患者进行腹水分析，结果如下：

结论：宫腔镜检查可能提高腹水中癌细胞的阳性率，但五年生存率无显著差异。

关于腹水阳性率：1，腹水阳性率目前各实验结论不一致；2，腹水阳性率可能与腹水的取材时机、膨宫介质、膨宫压力、肿瘤的分期分级等多种因素有关；3，扩散至腹腔不等于腹腔内种植转移，但会增加腹腔内转移的风险；4，传统的诊刮术亦有腹腔内播散的风险；5，腹水假阳性可能干扰手术分期。

子宫内膜癌的宫腔镜所见：色泽是不透明的黄白色或灰白色；坏死：白色点状或小斑状；宫颈管内浸润：与宫腔内的病灶有连续关系；隆起，结节状、乳头状、息肉状（卵圆形或球形）、绒毛状突起；血管怒张，不规则的蛇形，时隐时现；溃疡：不整洁、粗糙的外观。

子宫内膜癌的宫腔镜诊断要点：具有中心血管的半透明绒毛状突起群，很可能高分化内膜腺癌；有异型血管，特别是不整的扩张血管；结节状隆起或息肉隆起，质地脆弱；有白点状或斑状的坏死组织。

宫腔镜操作前子宫内膜的预处理

药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或孕三烯酮等，使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜。机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用）。

目的：1、宫腔背景清晰，易于发现病灶；2、缩短手术时间，减少并发症；3、减少子宫内膜腺体，减少膨宫液吸收；4、增加子宫内膜电切术的效果。

膨宫介质的选择

气体：CO2可进行宫腔染色，需特殊装置。CO2指数为1.00，与其他介质比较，视野相对较大，清晰度高，不如液体膨宫简便。

5%葡萄糖液体：粘稠度较高，视野清晰，取材方便，便宜，使用时器械、手套表明发粘，产生不适感。

生理盐水液体：折射指数为1.37，为等渗液，易于冲去宫内组织碎片和血块，但粘稠度差，易于血液混合，妨碍视线。

Hyskon液体：为高粘稠度膨宫液，是32%的右旋糖酐，70%与10%的葡萄糖的混合液。优点为粘度大，用量少，不易与血液、粘液混合，尤适用于子宫出血病人。缺点为价格昂贵，易形成结晶，清洗困难，并有个别发生过敏者。

宫腔镜手术在子宫内膜癌中的应用

宫腔镜经宫颈管子宫内膜切除术（TCRE），是早期子宫内膜癌并有强烈生育愿望患者治疗的一种选择。宫腔镜下局部切除病灶，减少肿瘤负荷，增强药物治疗，术后辅以高效孕激素3-6个月，复查无复发可尝试妊娠。TCRE不适子宫内膜癌的标准手术，仅适用于早期高分化子宫内膜腺癌患者，手术利弊需向患者说明。

保留子宫的指征，根据2016年NCCN子宫肿瘤指南：1，适用于子宫内膜样腺癌、子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌，癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。2，分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌G1级。3，磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。4，影像学检查未发现可疑的转移病灶。

保留生育功能后续治疗

根据2016年NCCN子宫肿瘤指南，可给予高效孕激素或左炔诺孕酮宫内缓释系统。治疗期间每3-6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。完成生育后或内膜取样发现疾病进展，需进行全面的子宫内膜癌分期手术。

小结：目前无指南指出宫腔镜在子宫内膜癌诊断中的必要性。宫腔镜能够提高子宫内膜癌诊断的敏感性和特异性。宫腔镜存在肿瘤细胞向盆腔内播散的风险。宫腔镜检查史不明显减低患者五年生存率。宫腔镜手术可保留早期G1级子宫内膜癌患者的生育功能。目前宫腔镜在子宫内膜癌的应用仍有争议，且缺乏高级别证据。返回搜狐，查看更多