妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。其起因是20世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等[1]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。西班牙学者Escobar GM系统地证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期(妊娠1～20周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等[2]于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多个学科瞩目的热点。

进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠和产后甲状腺功能异常的处理：内分泌学会临床实践指南》[3]。美国甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》[4]。

我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛的研究，获得了我国自己的宝贵资料。

为了满足临床和妇幼保健工作的需要，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验(RCT)的研究证据，本指南以ATA最近颁布的2011年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循"立足国情，循证为本，求新求实，资源共享"的原则，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。

本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级(表1，表2)。

推荐分级

推荐分级

推荐条款

推荐条款

推荐2-1:妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限(97.5th)，血清FT410 mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理(推荐级别B)。

问题5:妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？

美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%～0.5%；国内报告的患病率是1.0%[10]。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[11]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22%；Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。

问题6:妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？

我国陶芳标等[12]报告：未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加(OR值分别为44.24、13.45、10.44、9.05)。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。

推荐2-3:妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗(推荐级别A)。

问题7:妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？

ATA提出，左旋甲状腺素(L-T4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1～2.5 mIU/L，T2期0.2～3.0 mIU/L，T3期0.3～3.0 mIU/L。

问题8:妊娠期临床甲减治疗药物和剂量

妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8 μg·kg-1·d-1，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0～2.4 μg·kg-1·d-1。L-T4起始剂量50～100 μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。

推荐2-4:妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1～2.5 mIU/L，T2期0.2～3.0 mIU/L，T3期0.3～3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标(推荐级别A)。

推荐2-5:妊娠期临床甲减选择L-T4治疗。不给予T3或者干甲状腺片治疗(推荐级别A)。

问题9:临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？

临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH 0.1～2.5 mIU/L[3]，更理想的目标是达到TSH 0.1～1.5 mIU/L[4]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH2.5 mIU/L的孕妇给予L-T4干预，结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary-Goldman等[19]对10 990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2.5～5.0 mIU/L之间的孕妇与TSH4 mIU/L；Negro等[29]进行的RCT研究证实，在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.7～3.5 mIU/L，仅有19%妇女在分娩时TSH水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。

问题22:对甲状腺自身抗体阳性(甲状腺功能正常)孕妇如何治疗和监测？

应对甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇进行监测，每4～6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围，应该及时给予治疗[14]。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26～32周应至少检测一次。

推荐5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别A)。

推荐5-2:甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4～6周检测一次，在妊娠26～32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗(推荐级别B)。

问题23:甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗？

Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加1倍(17%对8.4%，P＝0.011)[30]。Glinoer研究组报道TPOAb阳性者流产风险增加3倍(13.3%对3.3%，P30 mIU/L；75%CH患者的TT4