【重磅：DRG/DIP揭秘】DIP“分值点值法”与DRG“点数法”大“PK”揭秘

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确提出，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DRG/DIP“双雄逐鹿”，支付改革的三大核心要素包括“病组（病种）、权重（分值）和系数”，取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式，采取区域总额预算管理模式，引入内部人“弱肉强食”竞争控制机理，通过“分值点值法”和“点数法”实现支付改革，引领医疗机构内部运营管理机制改革到位。DRG/DIP支付方式改革成为医保部门“管用高效”的重要“杀器”，成为医院精细化管理的重要“推动力”，研究分析DIP“分值点值法”与DRG“点数法”对医院影响和冲击。

1、 DIP“分值点值法”揭秘

    国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确提出，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号），明确了DIP概念、分组、分值测算、支付结算的技术规范。

（1）DIP概念

DIP是利用大 数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共 性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据 中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程 度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支 付、基金监管、医院管理等领域病种。

DIP 是将医疗服务产出由不可比变为可比的一种工具，其把疾病 诊断类同、临床过程相近的病例组合在一起，以疾病的一次治疗的过 程为研究单元。

（2）病种分值的计算

计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病 例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

RWi=mi(往期数据按照时间加权的形式计 算该费用均值)/M(全部病例平均住院费用)

（3）预算点值计算 

预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

（4）结算点值计算

DIP 结算点值基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度 住院总费用，并结合年度 DIP 总分值，计算结算阶段的分值点值均值， 形成 DIP 支付标准。计算方法如下：

结算分值点值均值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报 销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

    例如：已知区域的A病种分值是128，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，机构系数是1；在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，机构系数0.9；在丙医院中A病种的平均费用是6632元，机构系数是0.85；则医保DIP结算如下：

假如DIP分值点值（结算）为=65元

甲医院A病种DIP结算= 128×1×65=8320（元）

乙医院A病种DIP结算= 128×0.9×65=7488（元）

丙医院A病种DIP结算= 128×0.8×65=6656（元）

2、 DRG“点数法”揭秘

DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。其计算逻辑为：

（1）DRG基准点数

在完成DRG分组后，首先根据过去三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数；

     各DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

（2）成本调整系数测算

根据过去三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数；

成本调整系数，一 级（含无等级）、二级、三级医疗机构的DRG级别差异系数按以下办法确定。

各DRG级别差异系数=本级别所有医疗机构的该DRG住院均次费用÷全市该DRG住院均次费用（计算结果保留2位小数）。

医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致

的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。对费用差异不大的DRG, 可逐步取消差异系数,将所有医疗机构该DRG的差异系数统一确定为1。

例如：

已知区域的平均住院费用是7060元，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，在丙医院中A病种的平均费用是6632元。

基准点数=该病组平均住院费用(8856元）/区域平均住院费用（7060元）×100=125.44

甲医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（11698元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=1.32

乙医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（9675元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=1.13

乙医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（6632元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=0.75

（3）DRG点数结算

根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。

    住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷本医疗机构对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG 基准点数。

床日DRG 某病例总点数=床日DRG 基准点数×该病例住院天数。

住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率）

3、 DRG/DIP区别大“PK”

通过DIP“分值点值法”与DRG“点数法”介绍，我们对两种支付模式进行分析比较，就可以为决策提供“参考”。

4、 DRG/DIP对医保和医院影响分析

DIP“分值点值法”与DRG“点数法”，对医保部门会有哪些影响？医保部门更愿意选择哪种方式？对医疗机构会有哪些影响？更愿意选择哪种方式？仍以案例分析：

  综合分析，为何DIP/DRG点值法下，医保支付结算不同，点值越高DIP分值法结算差额比DRG点数法支付越多，反之，点值越低DIP分值法结算差额比DRG点数法支付越少。主要原因是DIP分值基础大，DRG点数基础小，在相同的区域预算范围内，点值的变动对医保和医院影响都不同。

    随着人口老龄化加速和就医需求提升的无限性，以及医疗卫生经济规律使然对收入驱动无限性，与医保基金有限性矛盾“越来越明显”，靠现在的医保精细化“药材集采”改革成果，靠大幅上涨医保筹资水平，都很难化解“医保基金”有限性的瓶颈。通过分析我们会清晰，发挥内部人竞争控制原理，确保医保基金风险可控，DRG/DIP点值结算的“奥秘”原理，特别是具有中国特色的DIP分值法，必将成为各地首选的支付工具，更加适应我国国情，医保基金“可节省”、患者就医“有保证”，医院竞争“需真功”，实现医保患共赢的目标。

5、 医院内部运营管理机制改革如何顺应“变革升级”

DIP分值法越好，DRG费率法或点数法也罢，倾斜“医疗服务能力强”和“精细化管理水平高”的医院，对“医疗服务能力弱”和“精细化管理水平第”的医院影响和冲击会非常巨大，如果机构（或成本）系数不倾斜调整，将会促使“强者更强、弱者更弱”，为此，医院应抓紧时机，加快内部运营管理机制改“升级”，顺应DRG/DIP支付制度改革，从“五大方面”推进。

（1）思想认识到位

    医院全体医务人员，要进一步提高认识，统一思想，充分认识医DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。

（2）组织管理到位

 医院主要负责人，要亲自抓，加强医院“管理DMT”等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自责任，形成工作合力。

（3）学习理解到位

    面对DIP/DRG新的支付方式，与传统的“按项目后付费”，是“不同而语”，需要认真学习和研究分析，才能深刻理解。

（4）编码管理到位

   DIP/DRG实施的前提，是确保15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，医院要通过转换对接的时机，抓紧推进编码管理到位。

（5）信息传输到位

   医院要及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息，做好基础工作， 组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

（6）病案质控到位

病案管理是DRG/DIP分组的核心。出病组（病种）、权重（分值）均来自医院的病案首页数据，要切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

（7）成本核算到位

      DIP/DRG支付颗粒度到病组，医院需要了解病种医保支付水平，核算病种成本，分析病种盈亏，在病种收入一定的范围内，寻求降低成本途径。因此，加强病种精益管理运营，病种成本核算成为重要有效的管理工具和手段。

（8）绩效考核到位

     按照DRG/DIP支付改革政策，变革医院传统的绩效考核方案，从激励“多做项目（RBRVS）、多收入”粗放式的增收，转型围绕病种精益成本绩效管理模式，围绕“医疗服务技术价值提升”和“成本管控优化增效” 两大主线，推行整合型“多维驱动”积分绩效管理模式，发挥绩效考核指挥棒作用， 推进医院精细化管理和高质量发展。

    总之，DRG/DIP支付改革大势所驱，“抱怨”消极被动等待，不如“主动出击”顺应，加快练兵速度，谁先适应，谁将会在未来竞争中获得“主动”。