入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯 每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史 父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。

，坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部 胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。 触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查 血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑。

这是一个急性感染性喉炎的病例。

护理诊断：1、有体温过高惊厥的可能；2、呼吸不畅、气体交换受损；3、呼吸道阻塞的可能、清理呼吸道无效；4、 潜在并发症

护理措施

1. 改善呼吸功能，保持呼吸道通畅。

(1)保持室内空气清新，温、湿度适宜，及时吸氧，用1%一3%的麻黄碱和肾上腺糖皮质激素超声雾化吸人，以迅速消除喉头水肿，恢复呼吸道通畅。

(2)遵医嘱给予抗生素、激素治疗，以控制感染，减轻喉头水肿，缓解症状。

(3)密切观察病情变化，随时做好气管切开的准备，以免因吸气性呼吸困难而窒息致死。

2. 维持正常体温，促进舒适。

(1)密切观察体温变化，体温超过38.5℃时给予物理降温。

(2)补充足量的水分和营养，喂饭、喝水时避免患儿发生呛咳。

(3)尽可能将所需要的检查及治疗集中进行，一般情况下不用镇静剂，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。

3.健康教育

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【摘要】 手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。

【关键词】 手足口病；传播流行；防控

手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。

1 疾病的特点

该病的潜伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

2 疾病的传播方式

该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

忙碌的外科实习轮转结束后，就去了儿科.儿科分为儿内，儿外，一共4周时间.首先去的是儿内.第一次进入病房，觉得很干净，病床突然小了一号，看到的都是些小朋友.整个病区分为2个部分，前面的是常见疾病，比如支气管肺炎，腹泻，内分泌疾病等，还有个抢救室，里面则收治了早产儿.曾经有个2个床位房间，但收治了1个孩子居然患阿米巴痢疾（经口传播，主要表现为腹痛，腹泻，排出果酱样粪便，有腥臭味，主要流行于热带与亚热带，上海少见）.而后面的则是急淋，再障等的孩子，一般情况下，医护人员也尽量避免出现病区后部分.因为这些孩子都是化疗病人，自身免疫力低下，如果人员流通过度的话，容易引起这些孩子的感染.在大量的化疗药物作用下，他们都是光头，面色苍白.并且由于长期化疗药物的刺激，使的他们的静脉脆性增加.一天的补液，常会打上好几次头皮针.我看到最大的孩子，也就12岁，最小出生才几个月.后来听其她同学说，那个12岁的女孩，最终还是死于并发症-感染，不过那是后来的我出科的事情了.内科的早上是最热闹的，闹到耳朵也要聋了.整个病区集体大合哭，哭的撕心裂肺的.比起内科，外科就要清净多了.儿外主要收治的是开包皮的孩子.我就看见1个孩子是车祸住院的.在儿外的时候，碰到这么两个孩子，都是开包皮的.当我一走进病房，就看见这两个孩子光溜溜的躺在床上，医生开出医嘱照光bid，早上的时候，靠窗的孩子晒着太阳，而旁边的小朋友晒不到，他的爸爸变把窗往一边挪了一下，看见就一个小鸡鸡晒在太阳底下.到了下午，靠窗的孩子拿着枕头遮掩着继续晒太阳，我对他说：让你爸爸给你撑把伞，伞上面挖个洞，这样其他地方都晒不到，就晒个小鸡鸡就可以了.而另外个孩子是晒不到了，他爸爸边跑到护士台说：护士小姐，什么时候来烤小鸡鸡啊.给我印象深的是一个仅3岁还裹着尿片的小男孩.男孩很可爱，头发卷卷的，眼睛大大的，笑起来露出两颗老虎牙.后来我一翻他的病例，患有未分化肾母细胞瘤（腹部恶性肿瘤，常见于小儿，该类型预后差）.有次我去他的床位，叫他小宝贝，他甜甜的笑了.我问他，喜欢我这么叫吗？他笑着点头说，喜欢.有次看到他爸爸，抱着他去儿内做肾穿刺，回来的时候，眼泪汪汪的.现在，也不知道他的情况怎么样立刻.整个外科床位周转率并不高，就算我出科的时候，这里面人员也没怎么改变.其实我并不喜欢孩子，但当看到这些孩子，还是会从心底的可怜他们.现在想想，人活着就是一种幸福，因为再也没有比生命的存在更具有意义的事情了.好好的活着吧！一个月的儿科实习阶段转眼即逝，时间从指缝中悄然溜走，抓不住的光阴，犹如白驹过隙。

一个实习的结束同时又是另一个实习阶段的开始，准备着实习阶段又一个接力.进入儿科科室，我从带教老师那儿了解到，儿科是个综合性很强的科室，涵盖了内科、外科的各种疾病情况.但儿童疾病的种类与成人大不同：起病急，来势凶，变化快。因此，我们护理人员要根据其疾病特点制定一系列相应的护理措施.由于儿童自身的特点以及年龄小不会或不能准确描述病情，不懂得与医护人员配合，所以儿科护理工作内容多，难度大，要求高.除基础护理，疾病护理外，还有大量的生活护理和健康教育，病情观察应细微敏锐，发现变化及时通知医生，进行救治.了解了儿科护理工作的基本情况后，我开始投身实习工作中.在临床老师孜孜不倦的教导下，我不断汲取和探索专业知识，也积累了一定的工作经验.也许这些心得体会只是浩瀚大海中的水珠一滴；无垠沙漠中的沙砾一颗，但对我来说却是难能可贵的财富，就好像在广阔的沙滩上，一阵浪打来，留下无数闪闪发光的贝壳，点点滴滴都值得我去珍藏和回忆.也许这些收获相对而言是微小的，但我相信，成功是积累在每一个小小的进步之上的.“冰冻三尺，非一日之寒.”经过一个月的儿科实习，我又成长了许多，渐渐摆脱了学校的那份稚气，走向成熟.在“阵地”上，我学会的不止是一个护士最基本的技术，疾病的护理知识，更重要的是如何与病人家属沟通.儿科的护理对象是小孩，对于每个父母来说，最珍贵的莫过于子女了，家属以及医护人员都是本着为小孩着想的理念.除了要有精湛的输液技术，将病人的痛苦减至最轻之外，还要向病人家属做宣教，方面涉及很广，比如：饮食教育，环境，衣着，心理护理等.向家属宣教完之后，他们对我表示非常感谢，我自己心里也觉得特别欣慰，劳动成果得到赏识.要成为一名优秀的儿科护士，光有技术是不够的，我们应该充分体现出“护士”这一角色的价值，而不是像机器一样工作，更多的是要充当健康教育者和病儿知心者.我在儿科就深有体会，比如科室里比较多的血液系统疾病和肿瘤，首选化疗治疗.除了一些常规的操作外，我们还应该做好对症护理.感冒的症状是发热、咳嗽、甚至全身症状，那么我们应该做到对症护理，注意室内环境，饮食清淡，休息等一系列的宣教.如痰液较多，还应保持患儿呼吸道通畅，给于吸痰和拍背，雾化吸入等.同时要多与家属沟通，向其介绍有关知识，如病因，主要表现等.教会家长正确拍背协助排痰的方法，指导家长正确用药，出院时做好健康。