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本文带来首都医科大学附属朝阳医院鲁明主任医师在分享的《头痛患者的诊断思路》内容。本篇内容中，鲁明教授详细讲解了门诊时接待头痛患者，如何在短时间内理清诊断思路等相关内容，欢迎大家阅读、分享。

颅内及头面部对

疼痛敏感的组织结构器官

·脑膜：硬脑膜和软脑膜

·血管：

大中动脉：颈内动脉颅内段；大脑中动脉

静脉：静脉窦

·颅神经：V，IX，X

·其它：皮肤、皮下组织、肌肉、骨膜、鼻窦

·不包括脑组织！

脑组织本身对疼痛并不敏感。老年人中常见的脑梗塞、脱髓鞘、脑小血管病，一般来说不会导致疼痛。而大面积血栓或者脑出血导致的头疼，一般是由于对脑组织牵拉造成的脑膜牵拉或水肿等引发的头疼。

头痛的国际分类

国际上将头痛分为原发性头痛、继发性头痛和神经痛。

医者在门诊时需首先鉴别原发性疼痛和继发性疼痛。继发性头疼即有原因的头疼，原因分为三大类：一类是全身的系统性疾病，如高血压、电解质紊乱等等；一类是头面部的局部器官的疾病，如青光眼、鼻窦炎等等；还有一类是颅内疾病，如血管病、颅内感染、颅内外伤等等。

在短短的5~10分钟门诊内，医者最主要的目的是把病人先进行分类。因为原发性头疼基本上不会导致非常严重的后果，如死亡或瘫痪，但继发性头痛如果没有被及时的发现诊断，往往会产生严重的后果。

头痛的病史

·头痛病程

头痛病程应该是所有的头痛症状里最重要的一个症状。如果一位病人病程很长，有将近10年的头疼病史，则相对来说其原发性头痛的可能性较大，继发性头痛可能性较小。如果一位病人此前从来没有头疼病史，但近期常有头疼一两天/一两周的情况，可以判断其继发性头痛的可能性较大，而原发性头痛的可能性很小。所以头痛病程对原发性头痛和继发性头痛具有强烈的提示作用。

·头痛的发作形式：一过性、发作性、持续性

·头痛部位: 局部、单侧、双侧；额顶部、后枕部；深部、浅部

·头痛性质：胀痛、搏动性、钝痛、锐痛、烧灼痛、针刺痛、压迫感、沉重感

·头痛程度：轻、中、重；VAS评分；是否影响日常生活？

·伴随症状：头晕、眩晕、恶心、呕吐、肢体麻木无力、复视、视力下降、流泪、结膜充血

·既往史：高血压、糖尿病、鼻窦炎、青光眼

·家族史：

·偏头疼，每次持续4~72小时的发作性头疼，发作间隙完全正常，中重度发作强度

·紧张性头疼，慢性迁延性、无明显缓解期的轻度头疼，但伴随症状较少，不影响日常生活

·丛集性头疼，每次发作15~180分钟，发作频次一天一次或数次，在短期内可以丛集样的发作，具有很长的间隔期，然后再次发作的特点

·神经痛，不规律的、针刺样的、每次一秒钟的、位置较潜在的头痛

·蛛网膜下腔出血，在没有疼痛的基础上突然发生，非常剧烈难以忍受，像雷击一样的头疼，随着出血的吸收，头疼程度缓慢下降

·肿瘤，脑组织本身对疼痛不敏感，但随着肿瘤的增大，逐渐产生水肿，对脑膜有一定的牵拉，所以头疼会逐渐加重

头痛的查体

（针对继发性头痛可能出现的体征）

·一般情况：血压、体温

·神经系统检查：脑膜刺激征、眼底检查、局灶性体征

·其它：眼压、颞动脉搏动、颠动脉压痛、局灶压痛、鼻窦压痛

辅助检查

·化验：血常规、生化、血糖、尿酮体

·24h血压监测

·眼压

·影像学：头部CT、MRI、MRA、MRV、DSA ；中耳CT；鼻窦CT；眼眶MRI

·腰穿

·焦虑抑郁量表

头痛的鉴别诊断

·女性患者，32岁

·反复发作性头痛12年

2-3次/月，每次持续半天~1天

头痛为双侧搏动性疼痛，性质剧烈（VAS=8），难以忍受

伴有恶心、畏光。疼痛时被迫休息。发作间期正常。

家族史：母亲年轻时有头痛病史

·查体：BP 115/75mmHg，神经系统查体正常，颞动脉区、眼压粗侧正常、眼底正常、鼻窦区无压痛

·辅助检查：头CT正常

·诊断：不伴先兆的偏头痛，频繁发作

·治疗：

急性期：舒马曲普坦50mg

预防性：托叱酷25mg Bid*90天

·男性患者，26岁

·头痛伴眩晕1天

·发病前1天因“颈部疲劳”在外进行后颈部“拔火罐”、“针灸”，之后出现颈枕部疼痛，锐痛，性质较重。次日出现眩晕。

·既往：体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认慢性头痛病史，不吸烟饮酒

·查体：双眼可见水平眼震，四肢肌力5级，共济稳准，步态正常，深浅感觉正常，病理征（-）

·诊断：脑梗死（右侧动脉）椎动脉夹层

·治疗：低分子肝素、华法令

·女性患者，26岁

·头痛1周，右上肢麻木无力1天

·1周前开始出现全头部胀痛，逐渐加重，夜间可痛醒，伴喷射性呕吐，1天前出现右上肢麻木无力。无眩晕、无发热、无抽搐

·既往：体健，因月经不规律2月前开始口服避孕药

·查体：神清语利，颈软，颅神经检查正常，右上肢肌力1级，针刺觉减退，余3肢肌力5级，病理征（-）

·腰穿：压力320 mmH2O；WBG 0/ul；Pro30 mg/dL

·诊断：颅内静脉窦血栓（上窦、非感染性）

·治疗：脱水、低分子肝素

·女性患者，33岁，德国籍，左利手

·头痛1天，左侧肢体无力2h

·1天前无诱因突发剧烈头痛，数秒钟内急剧加重，难以忍受，波及全头部，伴恶心，VAS=9分；2h前突发言语不清，左侧肢体无力，不能行走。

·既往：无先兆偏头痛病史12年，否认高血压、糖尿病、心脏病史

·查体：神清失语，颈软，眼底正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，左侧偏身针刺觉减退，左侧病理征（+）

·辅助检查：头部CT及CTA“未见明显异常”，NIHSS=14分

·rt-PA静脉溶栓（0.9mg/Kg）：溶后仍头痛（VAS=8），左侧肌力0级，NIHSS=15

·复查头部CT仍“未见明显异常”，DWI“未见新发脑梗死”

·入院后第3天：头痛明显减轻（VAS=1），左侧肢体肌力仍0级，病理征（+）

·入院后第4天：头痛再次加重（VAS=9），左侧肌力0级

·腰穿：压力180 mmH2O，WBC=1/ul，RBC=0/ul，Pro=41mg/dl

·诊断：可逆性脑血管收缩综合征

·治疗：尼莫地平持续静点。

发病15天后，头痛完全缓解，语言恢复，左侧肌力5级，NIHSS=0

总结

医者在门诊中，需根据患者的病程、头痛特点和借助辅助检查的力量仔细排查继发性头痛患者，小心不要错漏。

讲者简介

鲁明 主任医师

发表论文70余篇，其中第一作者或责任作者40余篇，SCI7篇。著有专著1部，参与编译著作3部，在国内较早发现并报道2种罕见病。

长期承担北京大学医学部教学工作。曾多次获得北大医学部和北医三院优秀教师等奖项。在“中华医学会”、“中国医师协会”、“北京医学会”、“北京医师协会”等国家和地方学会拥有30余个学术兼职。

荣誉（所获奖项）：北京大学优秀毕业生；北京大学医学部优秀教师；中国科学技术学会优秀论文二等奖；教育部科技进步一等奖（参与）；中华医学科技三等奖（参与）；国家级精品课程（参与）。

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