这是我在2021年的第146篇原创文章。

2012年2月，朱某投保太平洋人寿的“金享人生终身寿险（分红型）附加金享人生提前给付重大疾病保险”，保额20万。

条款中约定的“良性脑肿瘤”确诊条件：必须实施了开颅手术或进行了脑部放化疗。

2021年4月，朱某因眩晕、昏厥反复发作半年之余到医院就医，颅脑CT显示为交界区动脉瘤，随后做了动脉瘤栓塞术，术后诊断为右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。

出院后朱某向保险公司申请理赔，保险公司以不属于条款约定的保险责任为由拒绝理赔。

单纯从保险条款来看，“良性脑肿瘤”的确诊要求是做了开颅手术，而朱某只做了动脉瘤栓塞术，确实没有达到条款中的理赔要求。

但是如果咱们只看疾病名称的话，脑部动脉瘤确实就是良性脑肿瘤。

也就是说，条款约定的疾病定义与咱们普通人所理解的不一致！下面我们具体看看法院怎么判。

一审二审均判，保险公司应该理赔。

首先，咱们要清楚朱某出院诊断的“右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤”是什么。

根据《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》，“任何部位的血管瘤均属于良性肿瘤”。也就是说，根据现行医学标准来看，朱某的脑部血管瘤也就是脑良性肿瘤。

其次再来判断争议点：现行医学标准与条款约定不一致！

根据《保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十七条规定，对于“良性脑肿瘤”应作出有利于被保险人朱某的解释，即朱某所患大脑中动脉瘤属于条款中“良性脑肿瘤”范畴。

再者从治疗来看，开颅脑肿瘤切除术及对脑肿瘤放射治疗只是对脑肿瘤的治疗方式，与其自身定义并无关联。

保险公司将“良性脑肿瘤”解释为“实施开颅脑肿瘤切除术及对脑肿瘤放射治疗后的良性脑肿瘤”，实际限制了被保险人的合理就医行为。

最终一审二审历时8个月，保险公司全额理赔。

这是一类非常典型的拒赔案例。

很多时候我们就是因为达不到疾病解释中的治疗手段，所以才没有得到保险金。

但实际上，保险公司在疾病定义中限制我们的治疗方式，这于情于理都不被支持。

很多保险公司也渐渐明白了这个道理，所以新增了很多轻症和中症，比如涉案朱某所确诊的脑动脉瘤按照现在的条款约定来看可以顺利得到轻症的理赔。

对于咱们保险消费者来说，

保险永远都是服务于疾病治疗的！不论是新重疾险还是旧重疾险，符合当下治疗和诊断的疾病自然可以获赔！

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