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篇一：完整病历范文

内 科

完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一)

姓名：潘×× 职业：个体户

性别：男 住址：

年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠

籍贯：广州入院日期：2007-9-3

民族：汉族 记录日期：2007-9-3

主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。

家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。

体 格 检 查

体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。

一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：

头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。

颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

肺：

视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。

听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。

心：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。

触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5

2.5

3 Ⅱ 2.5 Ⅲ 3.5 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

左锁骨中线距前正中线9cm

听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部：

视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

实验室及器械检查结果

9血常规：白细胞10.39×10/L，N 0.648。

胸部X线检查：右下肺炎

病 历 摘 要

潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648；胸部X线检查：右下肺炎。

入院诊断：1、右下肺炎

2、高血压病？ 诊断依据：

1、右下肺炎（细菌性）

诊断依据：

（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天

（2）体温38.6℃ ，咽红肿，急性面容

（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。

（4） WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎

2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。

鉴别诊断：

（1）肺结核

支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。

结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

（2）病毒性肺炎

支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。

结论：可基本排除。

（3）急性气管－支气管炎

支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。

结论：可基本排除。

诊疗计划：

1. 完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。

3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。

4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。

医生签名：

篇二：最新标准住院病历模板(最新版)·····

住院病历

姓名：..//////// 性别：女

年龄：22岁 职业：``````

民族：汉族婚姻：未婚

出生地：杭州市 住址：杭州西湖区

入院日期：2014-8-14 9:00

记录日期：2014-8-14 10:00

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

主诉 咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月。

现病史 患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊

断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。

既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。

系统回顾

头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等

循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增

高史

消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿

史

造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄

疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史

内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖

或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩

神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、

抽搐

精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，

否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男友为HIV携带者。 月经史 14 岁 4-5/ 28-30 ，经量正常，无痛经，末次月经：2014年6月16日，停经2月。 婚育史 未婚未育，家人体健 。

家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

体温 37oC 脉搏 80次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，

未见黄疸、皮疹或出血点

淋巴结 全身浅淋巴结无肿大.

头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反

射存在，集合反射存在，阅读视力正常

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。

肺脏：

视：呼吸运动两侧相等

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80

次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：无肠鸣音亢进，无振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），

Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查

2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。

我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”

病历摘要

患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。患者男友为HIV携带者。婚育史、家族史无特殊。

体检：体温37oC，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整齐，无心包摩擦音。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。 。

实验室及其他检查：2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。

我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”

初步诊断：AIDS IV期

肺部感染（结核？真菌？细菌？） 医师签名：``` / ``````

初步诊断日期：2014-8-14

篇三：大病历模板

姓 名： **** 单 位：无

性 别：男 职 业： 学生

年 龄： 15岁 地 址： 四川省大邑县

婚 否： 未婚 入院日期：2012年5月8日9时30分

民 族： 汉族 记录日期：2012年5月8日11时28分

籍 贯：四川省大邑县 病史 陈述者：患者本人

主 诉：反复发热半年伴关节疼痛2月

现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约

8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。系统回顾：

呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。

造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在，均体健，家族中无相关疾病史，家族中无传染病及遗传病史。体格检查

体温：37.1℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：135/80mmHg,身高：172㎝，体重：60㎏，体表面积：1.66㎡。

一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，均匀，正常步态，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题，语言连贯。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。皮肤有弹性，未见明显水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头部

头颅：大小、形状正常，无畸形，头发乌黑，浓密，无面瘫，五官端正。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧

瞳孔等大等圆，直径约3㎜，对光灵敏，泪器正常，眼球活动自如，视力初测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突正常，听力正常。

鼻部：正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉初测正常。

口腔：口腔无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线、无炎症，无增生，舌体运动灵活口腔，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常，腮腺无红肿疼痛，张口充分，会厌正常，声带正常。

颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流阴性，颈静脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包快。

胸部

胸廓：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称，无异常。

肺脏

视诊：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸频率：20次/分，无肋间隙增宽。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤是对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呼吸呈清音。

听诊：呼吸音清音，两肺未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称。

心脏

视诊：心尖搏动正常，心前区隆起。

触诊：心尖搏动有力，位于左锁骨中线内1㎝，未触及震颤，心包摩擦感未触及。 叩诊：心界正常。

听诊：心率102次/分，律齐，心音正常，未闻及心音分裂、奔马律，未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。

血管

桡动脉：搏动整齐，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌，血管壁有弹性。

周围血管征：无Diroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。

腹部

视诊：腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波、未见异常搏动，无疤痕}。 触诊：腹柔软微隆起，无压痛、反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，脾正中线及脐下均可触及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，膀胱不胀，双肾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

无异常

脊柱及四肢

脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

四肢：无畸形，无明显水肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。

神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常，肌力检查正常。肌张力正常。

辅助检查：我院暂缺。

专科情况：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无明显的鼻出血，牙龈无渗血，无全身浅表淋

巴结肿大。双肺呼吸音清。未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微膨隆，全腹部无压痛，反跳痛及肌紧张，肝肋下未扪及肿大，在肋下及右腹部中线可触及肿大。双下肢无水肿。 病历摘要：患者最初因无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。当地医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：C：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L。提示有白细胞升高及中度贫血。

最后诊断 ：初步诊断：

1、白细胞升高待查？ 2、中度贫血 1、白细胞升高待查？ 2、中度贫血上级医师签名：XXX医师签名：XXX