2022年度阳江市职工基本医疗保险与补充医疗保险待遇指南 |
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一、职工医保各险种报销流程图
二、职工基本医疗保险住院及门诊特定病种待遇标准 医院 级别 市内就医和已备案 长期异地就医人员 其他异地就医人员 （即异地转诊、急诊人员） 年度最高支付限额 起付线 （元） 支付比例 起付线 （元） 支付比例 在职 退休 已备案 未备案 在职 退休 在职 退休 三 900 76% 78% 1000 66% 68% 61% 63% 10万元整 二 500 80% 82% 1000 70% 72% 65% 67% 一 400 82% 84% 1000 72% 74% 67% 69% 镇（社区） 定点医院 300 86% 88% 1000 76% 78% 71% 73% 备注：以下6大类病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2、血友病；3、地中海贫血；4、精神分裂症；5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6、骨关节置换术。 三、职工大额医疗费用补助待遇标准 参加职工大额医疗费用补助的参保人在一个自然年度内，住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线和自费项目）以上的费用，市内就医的按90%的比例进行赔付、市外就医的按照85%的比例赔付，其中门诊特定病种就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。职工大额医疗费用补助最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。职工大额医疗费用补助待遇标准如下： 医院 级别 起付线 报销比例 年度最高 支付限额 市内就医和已备案长期异地就医人员 其他异地就医人员（即异地转诊、急诊人员，含未备案异地就医人员） 不分医院级别 政策范围内自付12000元以上的费用 90% 85% 1.职工大额医疗费用补助:20万元整。 2.门诊特定病种:按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。 四、公务员医疗补助险待遇标准 参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）所发生的符合阳江市职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和职工大额医疗费用补助责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（不含起付线和自费项目），市内就医的按90%的比例进行赔付、转外就医的按照85%的比例赔付；特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人先行自付部分按40%赔付。其中门诊特定病种就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。公务员医疗补助险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。公务员医疗补助险待遇标准如下： 医院 级别 起付线 类别 报销比例 年度最高 支付限额 市内就医和已备案长期异地就医人员 其他异地就医人员（即异地转诊、急诊人员，含未备案异地就医人员） 不分医院级别 无 符合规定的 报销范围 90% 85% 1.职工大额医疗费用补助:20万元整。 2.门诊特定病种:按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。 特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人先行自付部分 40% 40% 五、门诊特定病种申办流程 （一）办理条件 参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市职工医保门诊特定病种的范围内52种疾病。 （二）办理流程
1、申办人携带相应病种所需的材料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》、《门诊特定病种待遇认定表》。 2、申办人凭医院加盖公章的申请表和认定表到市内任一医保经办服务窗口填写《门诊特定病种就医医疗机构定点表》后并申请办理备案手续。 3、医保经办服务窗口工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，材料符合办理条件的予以受理，材料不符合的，一次性告知。 4、审核通过的，当场予以办结，打印门特信息表给参保人。 （三）申办资料 1、参保人身份证件或社保卡（如为代办，还须出示代办人身份证原件）； 2、《门诊特定病种待遇认定申请表》； 3、《门诊特定病种待遇认定表》； 4、《门诊特定病种就医医疗机构定点表》。 （四）门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期 1、参保人员选定1家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的，可选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。 2、选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。 3、参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。 4、我市参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。 阳江市职工医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期 序号 病种名称 定额标准 （元/月） 有效期 备注 1 慢性阻塞性肺疾病 400 长期有效 2 高血压病 400 长期有效 3 冠心病 400 长期有效 4 慢性心功能不全 800 长期有效 5 肝硬化（失代偿期） 700 长期有效 6 慢性乙型肝炎 700 2年 7 丙型肝炎（HCV RNA阳性） 3000 6个月 8 慢性肾功能不全（非透析治疗） 500 长期有效 9 肾脏移植术后抗排异治疗 3000 2年 10 心脏移植术后抗排异治疗 3000 2年 11 肝脏移植术后抗排异治疗 3000 2年 12 肺脏移植术后抗排异治疗 3000 2年 13 造血干细胞移植后抗排异治疗 2000 2年 14 糖尿病 600 长期有效 15 类风湿关节炎 400 长期有效 16 恶性肿瘤（非放化疗） 1200 2年 17 地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血） 1000 长期有效 18 再生障碍性贫血 1000 2年 19 血友病 1000 长期有效 20 帕金森病 400 长期有效 21 癫痫 400 长期有效 22 脑血管疾病后遗症 500 长期有效 23 艾滋病 600 长期有效 24 活动性肺结核 400 1年 25 耐多药肺结核 1200 2年 26 系统性红斑狼疮 700 长期有效 27 肺动脉高压 3500 长期有效 28 支气管哮喘 6000 长期有效 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 29 骨髓纤维化 2500 2年 30 骨髓增生异常综合征 2500 2年 31 C型尼曼匹克病 按年度统筹封顶 长期有效 32 肢端肥大症 6000 2年 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 33 多发性硬化 6000 2年 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 34 强直性脊柱炎 5000 长期有效 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 35 银屑病 5000 长期有效 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 36 克罗恩病 4000 长期有效 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 37 溃疡性结肠炎 5000 长期有效 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 38 湿性年龄相关性黄斑变性 1600 2年 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 39 糖尿病黄斑水肿 1600 2年 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 40 脉络膜新生血管 1600 2年 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 41 视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿 1600 2年 月度支付限额当年度待遇有效期内累积使用 42 精神分裂症 400 长期有效 43 分裂情感性障碍 400 长期有效 44 持久的妄想性障碍 （偏执性精神病） 400 长期有效 45 双相（情感）障碍 400 长期有效 46 癫痫所致精神障碍 400 长期有效 47 精神发育迟滞伴发精神障碍 400 长期有效 48 慢性肾功能不全（血透治疗） 按年度统筹封顶 2年 49 慢性肾功能不全（腹透治疗） 按年度统筹封顶 2年 50 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗） 按年度统筹封顶 2年 51 恶性肿瘤（放疗） 按年度统筹封顶 2年 52 新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 900 3个月 （五）阳江市门诊特定病种首诊医院 阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市公共卫生医院、阳江光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江市阳东区人民医院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳东区妇幼保健院、阳江高新区人民医院、阳春市人民医院、阳春市中医院、阳西总医院人民医院、阳西总医院中医医院、阳西县精神病医院（阳西德成康宁医院）、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳江市海陵银海医院、阳春市妇幼保健院等。 六、异地就医备案 我市参保人无论是否已办理异地就医备案手续，均可在市外已开展异地就医结算业务的医院进行联网结算。 （一）符合异地就医的条件 1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 2、异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。 3、常驻异地工作人员：指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。 4、异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。 5、急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游、出差途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。 （二）异地就医备案应提交的资料 异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料： 1、异地安置退休人员：安置地身份证或户口簿或本人常住人口登记卡，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。 2、异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料（如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等），未能提供上述资料的可提供个人承诺书。 3、常驻异地工作人员：派出单位开具的常驻异地工作证明或工作合同，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。 4、异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或市内二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。外来务工人员需回户籍地医疗机构就医的，无需经本地医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。 5、急诊人员：门、急诊诊断证明资料。 （三）备案流程 1、参保人应在入院前完成异地就医备案工作。异地转诊人员先由本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明材料，然后凭资料到市内任一医保经办服务窗口、或将资料传真至参保地医保经办机构业务科室、或通过国家医保APP、微信小程序“粤医保”等上传资料至医保信息系统，医保经办机构收到资料后为参保人将备案资料录入信息系统。 2、急诊人员、异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等提交医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统。急诊人员须在出院前补办备案手续，出院结算后不得补办备案手续。 各级医保经办机构备案传真电话如下： 市社保局：0662-3103816 江城社保分局：0662-3103261 阳春社保分局：0662-7746818 阳西社保分局：0662-5556493 阳东社保分局：0662-6625132 海陵社保分局：0662-3714228 高新社保分局：0662-3822277
（四）备案有效期 异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下： 类 别 备案有效期 异地安置退休人员 长期有效。 异地长期居住人员 根据居住证或暂住证等证明材料的有效期确定备案有效期。 常驻异地工作人员 根据派出单位开具的常驻异地工作证明中的派驻时间确定有效期。 异地转诊人员 备案一次有效期为90天。 急诊人员 当次入院有效。 七、职工普通门诊政策及待遇标准 （一）普通门诊定额 参保职工每个自然年度享受普通门诊医疗费用累计最高限额为250元（按缴费月份每月20元划入参保人社会保障卡普通门诊账户），从2018年起当年度账户余额不再结转，2017年及之前已结转的余额仍可继续使用直至用完为止。 （二）普通门诊就医流程 参保人凭本人身份证原件或者本人社会保障卡原件自由选择我市辖区内二级以下（含二级）定点医疗机构就医，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与社保经办机构结算，属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。 （三）普通门诊待遇标准 参保人在二级以下（含二级）定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，由职工基本医疗保险门诊统筹基金按如下比例支付： 二级医院：统筹支付比例为40%； 一级医院：统筹支付比例为50% 社区卫生服务中心、乡镇卫生院：统筹支付比例为80%。 八、职工基本医疗保险个人账户待遇标准 参加职工基本医疗保险的在职职工的个人账户，由个人缴费的全部、单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成；退休人员的个人账户，由单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成，具体划拨比例见下表： 年龄段 个人缴费 划入比例 单位缴费 划入比例 公务员补助险 划拨金额 35以下 1.5% 0.3% 5元 36-45 1.5% 0.4% 46-退休前 1.5% 0.5% 退休 0 2% 个人账户的医疗保险金，用于支付门诊治疗与住院治疗中需自付的费用、为家人（配偶、父母、子女）缴纳城乡居民医保费用。个人账户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划拨至社会保障卡，归个人所有，可逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人账户转移或个人账户余额退还本人。参保人死亡时，其个人账户的余额退还法定继承人。无法定继承人的，转入医疗保险统筹基金。参保人出国定居的，其个人账户余额退还给本人。 九、零星报销一站式结算流程 （一）住院零星报销 参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用： ①医疗发票原件； ②医疗费用清单原件； ③出院小结原件； ④出院诊断证明原件； ⑤市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件； ⑥本人身份证复印件； ⑦本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件； ⑧由他人待办的提供代办人身份证复印件。 注意事项：外伤的应提供意外伤害承诺书或相关证明材料（如：交警认定书等）。 （二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用报销 住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地社保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料： ①门（急）诊发票原件； ②门（急）诊医疗费用明细清单原件； ③门（急）诊诊断证明复印件（门诊与住院不同医院需提供门诊医院的门诊诊断证明）； ④该次住院的发票复印件； ⑤该次住院的出院小结复印件； ⑥本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件； ⑦该次住院《广东省社会医疗保险费用结算表》； ⑧本人身份证复印件； ⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。 十、职工医保一次性趸缴 （一）符合一次性趸缴条件的人员 1、原国有、集体破产企业退休人员； 2、在各种类型单位就职的职工（包括机关事业单位临时工、企业职工等），在职时已在单位参加职工医保，办理退休后转为按月缴费的人员； 3、原在用人单位参保，与单位解除劳动合同后转为自由人参保，后办理退休； 4、一直以自由人身份参保，且参保满5年的，已办理退休手续人员。 （二）一次性趸缴金额 职工医保一次性趸缴金额=当期缴费基数×8.5%（缴费比例）×12个月×15年。 职工大额医疗费用补助一次性趸缴金额：3600元，缴纳后可终身享受待遇。 （三）办理一次性趸缴流程 办理养老保险退休手续→政务服务大厅医保经办窗口申请一次性趸缴→窗口经办人员出具托收单（注明需缴纳的金额）→税务局窗口缴费。 十一、职工医保待遇等待期 （一）定义 新参加职工医保的人员,无法立即享受医保待遇,需要等待一段时间才能使用医保报销,这段时间就是待遇等待期,在医保待遇等待期内发生医保政策范围内的医疗费用,不纳入医保报销,由参保人自付。 （二）分类 1、用人单位参保：待遇等待期为1个月，从缴费成功到账后的次月1日开始享受待遇（一次性趸缴人员的待遇享受期也是从缴费成功次月1日起享受待遇）。 2、灵活就业人员参保：第1–6个月不享受待遇，第7–12个月按照普通参保人待遇标准的50%执行，从第13个月开始正常享受待遇。 |
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