规培护士出科汇报汇报内容目录010203学习目标完成情况学习内容典型病例分析04下一步学习计划CONTENTS时间知识目标应用目标完成情况第一月1.掌握腹腔镜胆囊切除术的术前术后护理。2.掌握急性胰腺炎的临床表现及护理措施。3.掌握胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石不同临床表现。4.掌握腹腔引流管的观察和护理。5.掌握LC术后并发症。6.掌握乳腺癌的的患肢功能锻炼。熟悉奥曲肽的药理作用、注意事项。8.熟悉生化、血尿淀粉酶结果解读及临床意义。9.熟悉肠内、场外营养的护理要点1.腹腔镜胆囊切除术术前术后护理3人次。2.更换引流袋3人次。3.肠内营养泵使用1人次。4.微量泵使用3人次。5.插胃管1次。掌握了腹腔镜胆囊切除术的术前术后护理，急性胰腺炎的临床表现及护理措施，胆囊结石、胆总管结石肝内胆管结石不同临床表现和LC术后并发症；并且熟悉了完成了奥曲肽的药理作用、注意事项，完成了腹腔镜胆囊切除术术前术后护理、更换引流袋、肠内营养泵使用和微量泵使用。时间知识目标应用目标完成情况

第二

月1.掌握PTCD、ERCR的定义、适应症及护理措施。2.掌握T管的观察和拔管指征。3.掌握输液港的维护。4.熟悉全甲切除术手术方式及术后处理。5.熟悉胰痿胆痿的观察与护理。6.熟悉胆囊造影及脂餐实验检查指导与报告解读。7.熟悉生长抑素的药理作用及使用注意事项。8.了解腹腔镜肝切除手术方式及围术期护理。1.T管护理2人次。2.输液港维护1人次。3.甲状腺术后护理2人次。4.液囊空肠管查管1人次。掌握了T管的观察和拔管指征、输液港的维护和生长抑素的药理作用及使用注意事项，了解腹腔镜肝切除手术方式及围术期护理，完成了T管护理、输液港维护和甲状腺术后护理。时间知识目标应用目标完成情况第三月1.掌握梗阻性黄疸的发病原因及护理常规。2.掌握急性化脓性胆管炎发病原因、处理原则及护理常规。3.熟悉胆管癌的手术方式及围术期护理。4.熟悉胰体尾切除术手术方式及围术期护理。5.熟悉实质性、空腔脏器官损伤的观察与处理。6.熟悉腹腔冲洗的护理措施。7.熟悉留取腹腔引流液办法。8.了解紫杉醇、多西他赛、呲柔比星、赫赛丁使用的注意事项1.腹腔冲洗护理1人次。2.胰十二指肠切除术后护理1人次。3.乳腺癌术后健康宣教3人次。4.腹腔将肝脏术护理1人次。5.留取腹腔引流液2人次。掌握了急性化脓性胆管炎病发原因、处理原则及护理常规，熟悉腹腔冲洗的护理措施和留取腹腔引流液的办法，了解紫杉醇、多西他赛、呲柔比星和赫赛丁使用的注意事项。完成了腹腔冲洗、胰十二指肠切除术后护理、乳腺癌术后健康教育宣教、腹腔镜肝脏术后护理和留取腹腔引流液。胆石症一、定义胆石症，胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。二、分类按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石的50%左右。学习内容—专业知识胆囊结石(Cholecystolithiasis)

肝内胆管结石

胆管结石肝外胆管结石胆固醇性cholesterolgallstones

胆色素性pigmentgallstones

混合性三、病因（一）胆汁淤积,一般认为胆汁淤积是各种胆石形成的首要条件。（二）胆道感染细菌感染（三）代谢异常（四）性别因素：女性占70%(五）胆囊功能异常四、临床表现胆囊结石：（一）症状：1.胆绞痛表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。起病多与饮食、吃油腻的食物、劳累及精神因素有关。2.上腹部隐痛：多在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素并分泌粘性物质，所导致（二）体征右上腹可触及肿大的胆囊，合并感染时，右上腹有明显的压痛、反跳痛或腹肌紧张肝外胆管结石：症状：1、发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。2、寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后导致胆总管炎。3、黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。参考资料：第六版外科护理学肝内胆管结石：多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。五、胆囊结石处理原则（非手术治疗）1、禁食2、输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡3、遵医嘱应用抗生素及保肝药物4、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）5、溶石或体外冲击波碎石手术治疗1．传统开腹手术切除胆囊取石2．腹腔镜下胆囊切除术（LC）优点：伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定治疗胆囊良性疾病的“金标准”参考资料：第六版外科护理学适应症：1、结石反复发作引起临床症状2、结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管3、慢性炎症4、无症状，但结石充满整个胆囊

五、肝外胆管结石处理原则（以手术治疗为主）1．胆总切开取石+T管引流术2、胆肠吻合术：该术废弃了oddis括约肌功能，使用逐渐减少肝内胆管结石1、胆管切开取石术（是最基本的方法）2、胆肠吻合术：oddis有功能时尽量避免使用该术3、肝切除术参考资料：第六版外科护理学中心静脉压测量技术正常值：5—12cmH2o临床意义：测定中心静脉压对对了解血容量、心功能（右心室充盈情况、心肌收缩力强弱）、心包填塞、静脉张力大小有重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的，少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全。学习内容—专业技术学习内容—专业技术零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行(相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处确定管道通畅：回血好，液面随呼吸上、下波动中心静脉压测量技术测压：转动三通开关，关闭中心静脉端，使输液器管与测压管相通使输液管内液体充盈测压管，液面高度比估计的压力高，但不至于从顶端流出。转动三通开关，关闭输液器端，并使中心静脉管与测压管相通、测压测压管液体不再下降，只波动时读数值连接输液器：转动三通，关闭测压管将中心静脉端与输液通路相连注意事项:1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者的关系，测压时以平卧为宜。2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果3、管道系统连接紧密，测压时护士不能离开，因为CVP负值时，很容易进入空气。4、测压管每天更换，如有血液污染应随时更换，防止感染。5、咳嗽、咳痰、呕吐、躁动、抽搐等均可影响CVP,应在病人安静后10--15分钟再测。

---第六版基础护理学典型案例汇报胆石症病例汇报病情简介基本信息患者47床，彭XX，男，74岁主诉反复上腹部疼痛1月余，再发2周现病史患者自诉1月前无明显诱因出现腹痛，以剑突下及右上腹为著，为持续性胀痛程度中等，无恶心、呕吐、畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染及瘙痒，大小便正常既往史2型糖尿病20年，使用门冬胰岛素早10u，晚20u皮下注射结肠癌术后16年，术后化疗8周期10年前行腹股沟疝修补术，入院诊断1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.结肠术后3.2型糖尿病典型案例汇报胆石症病例汇报入院后查体T36.1℃，P67次/分，R18次/分，BP106/68mmHg,右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphy征阳性入院后诊疗给予一级护理、禁饮食，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎，给予补液对症治疗，完善相关辅助检查辅助检查08.10生化示：葡萄糖15.8mmol/L、腹部CT示：胆囊明显增大，考虑胆囊炎，胆总管扩张，考虑胆总管末端结石肝脏MR：胆囊炎，胆总管明显扩张医生讨论无手术禁忌症，定于08.13在气管插管全麻下行腹腔镜联合胆道镜胆囊切除书+胆管切开取石术+T管引流术+肠粘连松解术术前护理：1.病情观察：观察患者生命体征，注意有无腹痛加重、寒战、高热、黄疸等异常情况2.监测病人血糖情况，指导患者使用降糖药物。3.监测心肺功能。4.用药护理：08.10遵医嘱给予患者头孢哌钠（舒普深）酮舒巴坦钠皮试，患者皮试阴性，遵嘱给予NS100ml+舒普深3g静滴，控制感染0.5%甲硝唑氯化钠注射液100ml，控制感染营养补液等对症治疗

5.疼痛的护理：①向患者宣教疼痛认知和自我评分②观察疼痛的部位、性质、程度、时间，进行疼痛评分，患者知识入院后疼痛减轻，术前疼痛评分为2分6.饮食：患者术前为禁饮食，遵医嘱给予营养补液对症支持治疗7.功能锻炼：呼吸、膀胱功能锻炼。教会患者有效咳嗽和咳痰的方法，指导其练习深呼吸运动。8.手术区皮肤准备：术前1日沐浴。酒精清洁脐部，术前2-3h备皮9.保证睡眠：告知术前晚保证休息，必要时可给予地西泮改善睡眠10.术日晨：①测T、P、R、BP、血糖情况②进入手术室前嘱患者排尽大小便,空身穿病员服③取下眼镜、假牙、手表及贵重物品，备齐病历④给予患者建立静脉通路，遵医嘱术前补液，备好术前用药，患者术前30分钟静脉滴注舒普深⑤备好麻醉床及术后所需物品（监护仪、一次性吸氧装置，电极片）1.疼痛：与手术创伤有关护理措施：①协助病人取舒适卧位②遵医嘱合理使用镇痛药物，患者术后给予帕瑞昔布钠注射液40mgiv

③密切观察患者腹部体征护理问题及措施护理问题及措施2.有感染的风险：与手术创伤有关护理措施：①定期开窗通风，加强基础护理

②遵医嘱合理使用抗生素，患者术后继续给予舒普深抗炎治疗，给予补液对症治疗

③定时监测生命体征并记录

④及时观察伤口有无渗出情况，如有异常及时报告医生换药

药物名称用药时间、用法药物作用及注意事项头孢哌酮钠舒巴坦钠Q12h，ivdrip预防感染，过敏者禁用,注意观察患者有无消化道反应及中性粒细胞、血小板减少

参考资料：药物说明书护理问题及措施3.有脱管的风险:患者自手术室带回腹腔、T管一根腹腔：（1）妥善固定

(2）加强观察：观察并记录管路引流出引流液的颜色、量和性质。（3）保持引流通畅（4）预防感染(5)拔管:腹腔：病人主诉无腹痛、腹胀，复查B超无腹腔积液日期引流量ml08-141008-15008-16008-17008-18拔管3.有托管的风险:患者自手术室带回腹腔、T管一根T管目的（1）引流胆汁（2）引流残余结石（3）支撑胆道护理：（1）妥善固定

(2）加强观察：观察并记录管路引流出引流液的颜色、量和性质。（3）保持引流通畅（4）预防感染日期引流量ml08-1420008-1537008-1630008-1745008-1852008-1908-20416代管出院护理问题及措施4.营养失调：低于机体需要量护理措施：①术后无恶心等不适立即少量饮温开水、嚼口香糖，术后6h可进流质饮食

①遵医嘱给予营养液静脉滴入，定时监测血糖变化。②保证出入平衡，防止电解质紊乱护理问题及措施5.焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：①加强与病人沟通交流②鼓励属家给予病人支持③讲解疾病的原因及预后6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施：①向家属及患者讲解疾病相关知识②与医生、护士加强沟通，尽可能满足患者的合理要求7.并发症的护理（1)出血

护理：①严密观察生命体征及腹部体征②一旦发生出血征兆，及时报告医生并采取相应措施，防止发生低血容量性休克（2）胆漏护理：①观察腹部体征及引流液情况，一旦发生异常，及时报告医师并协助处理，充分引流胆汁②维持水电解质平衡③防止胆汁刺激和损伤皮肤7.并发症的护理（3）血栓

护理：

①适度补液

②术后床头抬高20-30度，术后3h取半卧位，术后6h可下床活动；术后第一天可在陪护下病区内活动，活动时间不少于2h/d；术后第二天，在陪护下病区内活动，活动时间不少于2-4h/d；术后三天活动时间不少于4h/d。健康教育1.妥善固定

将T管妥善固定与腹壁，必要时用腹保护，不可固定于床单，翻身、活动时住注意勿拖、拽引流管2.加强观察：观察录引流出引流液