创面外用药物及敷料的使用策略及理论依据 |
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很多病友会问我:“我的伤口能不能不包扎,就涂点药膏?” 对于轻度的伤口,这么做是可以的。但是对于比较深的伤口或者创面,就不适合了。 这么做非常容易导致感染,需要伤口外面再使用敷料覆盖。 这是为什么呢? 我今天用通俗的语言来详细地解释一下创面外用药物和敷料的相关问题。 希望您在看完本文以后,再面对伤口的时候,心中不再会犹豫不决,知道该如何处理,并且能说出为什么要这样处理。 (全文大约1万字,阅读需要20分钟。) -- 目录 -- 药膏和敷料的作用 什么是好药膏和好敷料? 湿性愈合 纱布时代 油性药膏时代 凝胶时代 磺胺嘧啶银乳膏时代 高级敷料时代 为什么生活用品不能用? 生物敷料和负压引流装置 将来的趋势 尾声 药膏和敷料的作用 先提一个问题:“为什么生活用品,比如酱油、白砂糖、保鲜膜、尿不湿,不能用在伤口上?” 这个问题看起来简单,其实背后的原理非常复杂,我在文章后半部分会进行解答。 我先从为什么受伤后不能仅仅涂药膏说起…… 有一些原因是大家都能想象到的,比如:药膏大部分是油性的,如果光涂药膏,无法及时风干,很容易滑落或者蹭到衣服上;如果外面不用敷料,空气中的灰尘容易掉在药膏上,污染创面,等等…… 但这些都不是重点。 药膏的作用并不是您想象中的预防感染和帮助长皮。药膏的主要作用是作为媒介来引流创面上的渗液。 怎么理解这句话呢? 举个例子:我们平时洗脸的时候,一般是把毛巾浸湿以后,然后拧干,再擦脸。这个过程中,洗脸水的作用有两个,一是增加毛巾的顺应性,让毛巾变得柔软服帖,可以更好地接触皮肤;另一个作用就和药膏一样,作为媒介,让脸上的灰尘和油脂通过水的媒介作用,吸附在毛巾上。 药膏也是一种媒介,把脏东西引流到外敷料上;而外敷料可以比作洗脸时候的毛巾,接纳吸收脏东西。如果伤口光用药膏不用外敷料,就和光用清水洗脸,而不用毛巾擦干是一个道理,并不能很好地起到清洁的作用。 什么药膏才是好药膏?什么敷料才是好敷料? 很多病友在就诊的时候会对我说:“请给我用最好的药!” 我们先换个话题,来分析一下什么样的人才算是好人? 这是一个很古老、很复杂的话题。比较细致的人也许会说:“我们可以像分析手机一样,做一个雷达图,把人的各方面数据罗列一下,比较一下总的面积就知道一个人是不是好人,有什么长处和短处了。”
湿性愈合 “湿性愈合”理论认为:创面必须在湿润的环境下才能愈合得快,表面不能成痂,不能干燥。有个通俗的类比可以用来解释它的意思:热带雨林里往往树木茂盛,而沙漠里却寸草不生,所以细胞在湿润的环境里才能增殖得快。 这个理论听上去似乎很有道理,但其实是有问题的。 凡事要先问是不是,再问为什么——有痂皮形成的干性愈合,真的是干燥的状态吗?
纱布时代 公元前1500-1600,古埃及人就开始用纱草纸作为敷料。和近代用的纱布一样,这些都是植物纤维加工而成的敷料,和人体的组织相容性接近,不容易排异。 纱布其实就是棉花编制成的网状物,别看这是最普通的敷料,却大有学问。
油性药膏时代 有了问题就要解决,办法总比困难多。想要保湿,最简单的办法就是涂油,让创面蒸发得慢一些。为此,人们在纱布里加入了油剂,这就是凡士林油纱,简称油纱布,民间叫作“黄纱布”。 油脂的组织相容性比植物纤维更好,能减少创面上因为排异反应而产生的渗出,又能有效防止创面因为干燥而粘连,可谓一举两得。而且,凡士林油纱制作工艺简单,把纱布放在油脂里搓一搓就能制成。因此,“黄纱布”一度被民间奉为神药。客观地说:它是一种能适合于大部分伤口和创面的敷料。 但是一层纱布所含的凡士林毕竟有限,干燥后敷料还是会粘连伤口,如果反复覆盖几层,又会影响引流导致感染。所以用凡士林油纱覆盖创面之后,就不轻易更换内层敷料了。凡士林纱布会一直保留到创面愈合后自动脱落,我们称之为“半暴露疗法”,是一种“干性愈合”。这种不用换药的疗法对创面的要求很高——不能太深、不能有坏死组织、不能感染,必须是无菌创面。所以这种疗法目前常用在供皮区这种可控的手术创伤上。
凝胶时代 凝胶的出现开启了药物储水的先河。继油性药膏之后,人们开始意识到:创面是一个水分动态平衡的过程,不能简单粗暴地在保湿与引流之间寻找平衡点,而是要有一个缓冲区、一个水坝、一个能储存水的介质。 凝胶的本质是半固体状态的水分,有点像我们日常生活中用的液体胶水。和油性药膏一样,凝胶对创面的接触非常友好,不会刺激创面。当创面早期渗出多的时候,凝胶可以把渗出液引流到外敷料上,不会像油性药膏一样干扰引流;当创面渗出少的时候,凝胶又可以用自身的水分保持伤口的湿润,防止干燥成痂。 凝胶的保湿功能,还能给创面创造一个初始的湿润环境,就像风筝飞起来要有最初的一阵风一样。如果没有湿润环境,渗出液一旦被风干结痂,后续引流就中断了。 原理很完美,现实很残酷。就像金钟罩练得再出神入化都挡不住一辆火车一样,任何策略都有一个限度。因为凝胶不可能涂得很厚,保湿效果有限,依然存在后期创面干燥的问题。好在凝胶还有一个优点,干燥以后可以形成薄膜,原理类似种植植物的暖棚,可以防止创面的水分过快蒸发,保持一定程度的湿润,同时兼顾水分的引流。 凝胶类药物初步解决了保湿和引流的矛盾,但是保湿的效果有限,只适用于比较浅的创面。 磺胺嘧啶银时代 通过上面的介绍大家也发现了一个现象——面对浅度创面,各种药物都吆五喝六的本事很大;一旦遇到深度创面,就推三阻四地不敢动手了。作为一个烧伤科的医生,不可能总是在治疗一些轻伤。我们迫切需要一款适合深二度创面的药物,特别是在坏死组织尚未脱落的早中期,如何既有效保湿,又能防止感染呢? 上世纪60年代,一种烧伤科划时代的药物——磺胺嘧啶银乳膏——横空出世,并且沿用至今。据说这个药第一次引进中国的时候,配方和样品是通过专机运送的,国内最顶尖的烧伤科专家瑞金医院的史济湘教授亲自去机场迎接。它对于烧伤创面处理的意义相当于青霉素对抗感染治疗的意义。
把几种药膏分别涂在敷料上,分别是左上角的抗菌凝胶、右上角的另一种凝胶、左下角的磺胺嘧啶银乳膏、右下角的脱痂膏,一种我们科自制的油性药膏。
表面用透明的塑料纸密封,模拟皮肤。底部的敷料是完全透气的泡沫敷料,模拟自然蒸发的过程。
4 个小时后,第一种凝胶基本干透; 第二种凝胶干了大概一半; 磺胺嘧啶银乳膏表面开始出现干粉,部分水分渗入下面的敷料内; 油性药膏没变化。
8 小时后,第一种凝胶完全干透,已经看不见任何痕迹; 第二种凝胶的质地更稠厚一些,还比较湿润; 磺胺嘧啶银乳膏里的水分完全吸入了底下的凝胶,留下干粉粘附在表面; 油性药膏依然没有变化。
24 小时后,第一种凝胶已经看不见了; 第二种凝胶留下一些印迹; 乳膏在敷料内部保持住了一些水分,我们可以看到明显的印迹; 油性药膏还是原来的样子。 我怀疑秦始皇如果给兵马俑上了这种油性药膏,现在我们参观的时候,药膏都依然不会干。 这仅仅是一个模拟,并不代表其他药膏都会在24小时内干燥。因为在真实状态下,还会有创面的渗出液来补充药膏内的水分,是一个动态的过程。 高级敷料时代 药膏发展到磺胺嘧啶银乳膏的阶段,就基本到头了。 因为药膏的物理性质决定了它只能是质地均匀的半固体,所能实现的功能是有限的。比如磺胺嘧啶银乳膏,通过最外层的药膏干燥后形成致密的半透膜,实现一种药膏的两种功能,已经是极限了。药膏能涂抹的厚度毕竟有限,多了会滑落下来,而且上药的时候,容易造成创面各处的药膏分布不均匀。 因此,创面用药的下一代产品,应该是稳定性更好、且通过不同材质来实现多种功能的复合材料——这就是高级敷料。
这里提个小问题,考考大家—— 不知道大家注意到没有,泡沫敷料中间那层储水的聚氨酯,往往都非常的厚。之所以要很厚的原因前面也说了:现代敷料就是因为药膏不能涂得太厚才被发明的,中间储水的水库要尽可能大,才能不至于短时间内储满,要坚持到下次换药。
如果真能实现这种功能,对于患者来说,可以省去很多就诊的时间和费用,还能减少创面因为频繁换药所造成的疼痛刺激和二次损伤。同时,有些下肢创面的患者也不适合走路,过多的运动会导致创面充血。 那么,为什么不去设计一种更厚的敷料来避免频繁换药呢? 我们来观察一下泡沫敷料换下来之后,内层的状态。
上图中显示的是敷料从创面上取下后翻过来的样子,也就是紧贴创面的内层。尽管引流很通畅,分泌物从内层沿着敷料的间隙逐渐渗透到了表层,整个泡沫敷料内部,都储满了分泌物,达到了设计目的。 但是最内层依然有黄绿色的分泌物,明显是有细菌滋生的。也就是说,无论用什么敷料引流,最内层都会有分泌物粘附,这就像小雨冲刷过的地面,总是泥泞不堪,不可能一干二净。如果长时间不去更换敷料,最内层的分泌物不仅会影响敷料的引流能力,时间久了,一样会导致创面感染。 所以说什么事都有个度,极端的思想是很危险的。奇思妙想一旦过了头,肯定会出现问题。就算是救命的神药,吃过了量,也会中毒。 国外很多厂家都有一两百年的历史,在这方面积累了很多经验,他们的产品值得我们学习和借鉴。但是泡沫敷料的原料一般就是水胶体和不同密度厚度的聚氨酯,工艺并不复杂。需要的是对创面和敷料的理解,我们国内也有这方面的专家和完整的工业链,为什么我们就不能拥有全球知名的敷料品牌呢?这是我们这一代人应该努力的方向。 为什么生活用品不能用? 通过上面6000多字的介绍,我们简单总结一下:单用纱布解决了引流问题,纱布和药膏的联合使用解决了保湿避免成痂的问题,高级敷料解决了引流和保湿之间有矛盾的问题。 所以现在就能答文章开头的问题了——为什么生活中的酱油、白砂糖、保鲜膜、尿不湿不能用在伤口上?并不仅仅因为它们不干净。 首先,所有的均一质地的生活用品显然都无法做到既保湿、又引流。 酱油作为一种油剂,只能起到一点保湿的作用,里面的盐分还容易刺激伤口导致疼痛; 白砂糖可以与渗出液结合,起到引流的作用,糖粒的小颗粒结构能增加蒸发的表面积,快速风干引流渗液。但是风干以后的结痂问题,同样无法解决; 保鲜膜的作用是阻止体液外渗,但也只能作为临时覆盖物,超过一段时间,很容易捂坏伤口,导致感染; 尿不湿尽管是复合材料,分好几层,比上面的那些生活用品都更加适合创面。 但是尿不湿的保湿效果是很差的,而且是为了引流大剂量的稀薄液体而设计,接触皮肤的材料也没有防黏连的功能。非常容易干燥后粘连伤口。 生物敷料和负压引流装置 最后再说说两种比较热门的敷料,这两种敷料的价格都很昂贵,似乎是更高级的敷料,这种观点是不准确的。它们是在功能上高度特异的敷料,针对于某些类型的创面,会非常合适,但并不能完全代替常规的药物和敷料。 生物敷料 生物敷料指的是异体皮(人皮)、异种皮(猪皮、鱼皮)或者是异种结缔组织(心包膜等),是一种在免疫原性上十分接近人体皮肤的敷料,也就是组织相容性比较好的敷料。 有人认为:生物敷料是最接近人体皮肤的代替材料,那肯定是最好的敷料,其实并非如此。就像人的皮肤被撕下一大块以后,如果选择原位盖上去,有时候并不是最好的选择。 临床上处理大面积撕脱伤,是要把撕脱的皮肤切下来,反取之后打洞,再覆盖创面;即使是一些撕脱的小皮瓣,一期手术也不建议原位缝合,需要等待血供恢复后,再二期缝合。这是因为皮肤在受伤后形成创面,局部的结构和环境发生了巨大的变化,有出血和渗出、有外源性的感染,而人体皮肤的致密结构并不是为了引流而设计的。 那么生物敷料该如何引流呢? 有创面就肯定会有渗出,渗出引流不畅,就容易感染。 生物敷料采取了另一种策略,就是通过低免疫原性来减少渗出。 新鲜创面在覆盖了生物敷料之后,身体会误以为这个地方没有损伤,渗出就非常少;但是在面对污染创面或者是有坏死组织覆盖的创面时,生物敷料无法引流分泌物。以至于有时不得不在敷料上开洞帮助引流,这其实是一种无奈之举。 所以,生物敷料的适应症是:浅二度的烧伤创面、撕脱伤、切痂之后新鲜的创面。禁止用在污染严重或者有坏死组织粘附的创面,否则会造成严重的感染。 负压引流装置 负压引流装置的设计理念和生物敷料正好相反。放弃了追求组织相容性,而是全力加强引流能力,不管渗出多不多,都吸得一干二净。 之前人类发明的外用敷料,大部分是利用毛细现象进行被动引流,也就是生活中毛巾吸水的原理。负压引流装置是主动引流,也就是吸尘器的原理,引流的效果自然会强很多。 那么主动引流是否可以“大力出奇迹”呢? 在这种极端的引流状态下,创面上的渗出液会比自然引流多出很多,好处在于: ① 细菌并不仅仅在创面表面繁殖,还会在人体的细胞间隙流动。传统的清创,使用消毒水冲洗或者湿敷,无法有效清除后期创面深部的细菌。而负压引流通过增加渗出液的量,起到自身冲洗的作用。这些液体是从深部往表面流动,可以把肉芽组织内的细菌都冲洗出来,清创效果更好; ② 创面愈合需要营养物质,主动引流可以比作一种全身动员。所谓“一支穿云箭,千军万马来相见”。当局部有一个外力吸引之后,白蛋白等物质就更容易从血管内流动到组织间隙帮助愈合,等于在动员全身的资源愈合伤口,就像2020年的武汉那样——一方有难、八方支援。
将来的趋势 以后会不会出现一种适合于所有创面的药物或者敷料呢? 在可预见的将来,并不会出现。因为伤口在不同阶段需要的敷料是不一样的。 “水的管理”说起来简单,问题在于“水”是变化的,是动态的。 举个例子:就好比我们出差,要规划行程。首先应该确定目的地的距离,近的地方可以直接开车去;远的城市就要先坐车去火车站或者飞机场,再更换交通工具,到了目的后,再坐车,最后如果是比较偏远的地方,可能还要徒步一段距离。 各种交通工具对应的道路场景是不一样的;各种敷料所适合的创面类型和阶段也是不一样的。 核心还是敷料对于“水的管理”。不同深度、不同阶段的创面,渗出液的量和质地不同——浅度创面分泌物少而稀,深度创面分泌物多而稠;早期创面渗出多而稀,晚期创面渗出少而稠。浅的创面,无论用什么药物或者敷料,都能愈合;深的创面,就需要非常精细地选择治疗方案,容不得半点马虎。这就像孩子吃的奶粉,不仅要根据孩子的年龄段选择配方,还要根据孩子的体重控制剂量。
针对不同类型、不同阶段的创面,采用对应的敷料,是将来的趋势。 有些企业已经开发出成系列的、适合各种创面场景的敷料。比如:针对深度创面早期大量渗出的场景,使用加厚的聚氨酯蓄水层,并且没有被膜覆盖,加速水分蒸发;针对后期愈合顺利的创面,采用水胶体成分更多的内膜,并且加厚外膜,防止水分过度丢失,等等。甚至有些系列产品的使用说明书,都能订成厚厚的一本书。 也许将来会有更智能的敷料,可以自动识别创面的渗出量和状态,改变自身的物理结构来平衡引流和保湿。 但就目前来看,还没有一种敷料可以适合所有的创面,需要依靠医生的经验来判断该用何种药物或者敷料。 本文所叙述的内容,就是医生选择敷料的策略。当然具体还要根据每一个伤口的实际情况和每个医生的经验来取舍。比如:有些医生对泡沫敷料的使用很有心得,有些喜欢用藻酸盐敷料。这两种敷料各有特点但大同小异,不管用哪种,只要用得熟练了,大部分情况下,都能把所适合的伤口处理好。 这篇文章的主旨是给医生朋友们提供大的方向和原则。
尾声 人脑的带宽一般只能处理一个变量,比如“他是好人还是坏人”; 当变量增加到两个的时候,就有点丈二和尚摸不着头脑了,比如本文仅仅是搞清楚“保湿”和“引流”的关系,就写了一万多个字,可能很多读者还是无法完全理解; 当有四个变量同时影响结果,那么普通人连去思考“为什么”的勇气都没有了,只能用条件反射来决定如何行动——也就是“凭感觉”。 所以很多时候,当病人问医生“为什么要用这种药?”的时候,医生感觉在被冒犯。 这也是创面处理原则迟迟得不到统一的原因。 一种方法实践下来效果好,其实只是成功了一半。另外一半应该是要知道为什么这种方法好,为什么其他的方法就不行? 只有当我们知道了为什么,才能总结经验,才能在这个基础上提高和创新。如果只是依赖条件反射来选择药物或者敷料,那就算治疗过再多的病人,经验再丰富,也仅仅是一个熟练的工匠而已。 人类对一种技术的理解和掌握是需要时间的,比如正常人不可能在一个小时内学会开车。我希望朋友们读完这篇文章后,能用尽可能少的病例积累来理解创面的变化规律和外用药物敷料的使用原则。 下面这个视频是我的现场演示,有兴趣的朋友可以看一下: 微信视频预览查看 陈郑礼 烧伤外科 副主任医师 副教授 上海交通大学硕士;第二军医大学博士 中华医学会烧伤外科学分会 创面修复学组 委员 擅长:烫伤烧伤、疤痕防治、慢性伤口 |
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