最新版国家医保局目录于2023年3月1日正式实施。经《财经健康》披露，众多药物仍存在进医难、报销难的问题。对于上述问题的医保药物，主要集中在“肿瘤药物、罕见病药物”板块。不仅关乎人体健康安全，还涉及创新药产业的研发投入，今年医保药物品种落地进程依然受到大众的高度关注。本文将从药品“进医难、报销难”的困境、后果与建议三个维度简单分析。

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“进医难、报销难”的困境

1. 医院内外部购药渠道未搭建

零售药店的统筹政策尚未完全落地执行。而在医院内部，医保基金中的统筹部分针对创新药，只能报销住院费用，不能报销门诊费用。

另外，一些地方实施了双通道政策，医院认为药店可以报销，就没有采购药品动力。实际上，药店为做好医保系统对接，导致出现医院药店报销难的问题。

2. 医疗机构配备目录数量受限

国家卫健委要求三甲、二甲和基层医院匹配药品品规数量要求：不超1500种、1200种、800种。在医保目录中药品品种多达2800种。受到医疗机构配备目录数量的限制，医院要配备目录中的所有品种显然是不可能的。于医院而言，进一品种意味着退另一品种，这种“一进一出”的规则涉及到医院科室和公司之间的相互博弈，一些缺乏品牌知名度、渠道来源、资源优势的药品，难以攀上医院准入这座大山。

3. 各类药物指标设置

地方对公立医院设置考核指标，如医保打包付费、结余留用、门诊住院次均费用等；医院对内部自行设置考核指标，如药品收入占比等。这些指标的设置虽能使医院控制药品费用、优化临床质量的进步意义，但这“一刀切”的执行，对于一些研发成本高、治疗疑难杂症的高价医保药品则不太友好，医院认为这类药拉低了考核指标，固而排除这些药进入采购名单。

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“进医难、报销难”的后果

国家医保局成立以来，凭借中国这一全球最大规模市场换取创新药全球最低价格——医保药品落地难、报销难则成为这一关键战略的突出障碍。如果在获得报销资格之后，医保药品达不到企业申报期间、专家测算期间的估算量/约定量，后续几年参与医保谈判的企业就会动摇“敢于放心降价、降价必有回报”的信心。

同时，随着医保谈判转为“一年一谈”，社会大众对“灵魂砍价”的兴奋度逐年下降，对少部分药品“有价无药”“院内转嫁院外，院外高价药”的耐受力逐年消耗，“看病贵”问题仍然没有得到根治。

为确保医保药品可以实现及时、足额、便捷报销，顺着问题根源精准分类施策：

1. 信息原因缺药

如果药品供应充足、机构管理规范、报销渠道通畅，问题的根源不在政策上。鉴于每家医院不可能配齐所有医保药品，不同地区、不同等级、不同专科医院的药品配备目录差别很大。这时候，各级卫健委、医保局就要联动起来，动态更新当地每家医院的药品目录，并发布在官网上，供社会公众免费查询。

2. 管理原因缺药

在一些地方，虽然卫健委、医保局并未制定“一刀切”的卫生经济政策，但是一些医院管理层不擅长、没兴趣精细化管理，而是把控费导向政策层层传导到各临床科室，甚至传导给一线医护人员，利益导向，最终不愿意给患者开具医保药品的处方。有的第三方供应商歪曲执行医改政策，在医生在电脑系统勾选医保药品时跳出“本药品超出1000元费用”的显示框，甚至要求层层审批、医生签署《承诺书》才能开药。有鉴于此，各级卫健委要加强对医院运营管理、财务管理的督导，严禁将创收/控费指标摊派给医护人员，严禁第三方供应商加大药品流通交易成本。

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“进医难、报销难”的建议

1. 建设处方流转平台，解决信息不连接问题

为解决院内院外购药渠道衔接不畅的问题，最关键是建设城市级处方流转平台，通过社会化药店的信息系统同医保局打通，逐步提高零售药店在医保账目管理、患者药事服务等方面规范性，更重要的是，要叫停有的医院、医生通过“处方流转单”截留患者，院外购药的决策权要从医生还给患者。

2. 合理规划品规数量

为解决公立医院药品配备受限问题 ，长远而言应当合理规划灵活调整医院药品品规数量，回归到医院、医生按需购药，短期内也要对医院现有用药进行临床综合评价，将一些已被验证为无效甚至有害的药品及时清理出院，为其他好药、平价药留出进入空间。

3. 设置激励性指标和特殊情况

为解决各类考核指标“卡死”医保药品问题，一是设置一些激励性指标用来对冲限制性指标，如：考核定点医药机构的医保药品配置率，考核公立医院为采购医保药品开设药事会的响应天数，要求医院药事会从一季度一开，提速到在药品进入医保目录后一个月内就召开。

二是在既有的控费指标中设置特殊情况，如：对容易被排除的高价医保药品实施单列支付，使之既不占医保总额预算，也不进行次均费用考核，更不对报销金额封顶处理，从根本上消除医院合理用药的顾虑。

综上，出现“进医难、报销难”的问题主要因为医院内外部购药渠道未搭建、医疗机构配备目录数量受限、各类药物指标设置，要解决这些问题可以建设处方流转平台、合理规划品规数量、设置激励性指标和特殊情况等的政策来应对和缓解问题。

      信息来源：三医进行时

      信息采集：卫健君