微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)的发生与检测

李挺教授：近年来，肿瘤免疫剪辑及机制、免疫检查点阻断理论及其技术开发应用在肿瘤治疗领域取得重大进步。然而，肿瘤微环境免疫应答异常复杂，如何通过采纳有关个体肿瘤和肿瘤微环境信息以达到有效治疗反应，仍存在挑战。迄今国际上对免疫检查点阻断治疗（以下简称免疫治疗）生物标志物筛检广泛认可的主要有程序性死亡受体1/程序性死亡受体-配体1（PD-1/PD-L1）、微卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）等，这些生物标志物是基于不同角度，直接证明肿瘤免疫阻断点活性（如PD-1/PD-L1），或间接通过证明肿瘤基因组存在高度不稳定和高突变，推论将产生丰富肿瘤抗原(neoantigen)，从而产生高水平检查点蛋白，引起活跃抗肿瘤免疫（如MSI和TMB）。

DNA错配修复（Mismatch Repair，MMR）系统是细胞生命活动中高度保守程序，主要功能是在细胞DNA损伤修复时，对DNA复制过程中容易发生的碱基错配、插入或缺失进行纠正，从而保证基因组稳定性。当发生MMR缺陷（dMMR）时，DNA复制纠错能力降低，引起基因组不稳定性，原癌基因和抑癌基因易发突变，癌症发生风险增加。

MMR涉及复杂机制，许多分子参与其中，目前对于肿瘤MMR状态评估主要有两种方法：①目前主要认识到4个关键基因：MSH2/MSH6/MLH1/PMS2；dMMR可由基因突变（遗传性相关肿瘤）或表遗传（基因表达沉默，散发肿瘤）等多种机制引起，但均可通过检测其基因产物MMR蛋白（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）表达情况进行评估。目前已发展有敏感特异的抗体和成熟稳定的免疫组织化学技术，并广泛用于病理临床实践。4种蛋白中≥1种表达缺失即为dMMR肿瘤。②dMMR肿瘤携带成百上千的体系突变, 尤其在DNA微卫星（MS）重复序列区域产生特殊表型，即MSI。MS是位于基因组编码或非编码区DNA分子上的小片段碱基重复单位，一般1～6bp，重复10～60次，大量存在并广泛分布，具有基因组多态性。MS在DNA复制时易变（单或双核苷酸插入或缺失），而正常MMR时可修复，dMMR则产生MS改变，即MSI，因此MSI状态代表dMMR。目前对MSI的分析发展有基于聚合酶链式反应（PCR）的成熟稳定、敏感特异的技术方法，并开发有便利的商业化试剂盒。一般采用5个以上一组MS标记，比较肿瘤细胞与正常细胞微卫星长度，结果分为3种表型：微卫星稳定型（MSS）、微卫星低度不稳定型（MSI-L）、微卫星高度不稳定型（MSI-H）。大量临床研究已经证明在多种肿瘤中，MMR状态（dMMR/MSI-H）是免疫治疗的有效生物标记，可用于筛选免疫治疗患者。

以上两种检测方法均有高度敏感和特异性，实践证明两者也具有很好的吻合性；如上述两种方法从不同角度检测肿瘤MMR状态，因此两者又有一定互补性。基于免疫治疗筛选患者的重要性，有条件的实验室应该同时建立两种筛选方法，有利于良好质量控制、规范化操作评估。少数情况下，两者结果会有差异，应由实验室相关专家或病理医生做出合理解释。

NGS联合现行成熟技术：发挥优势、前景可期

李挺教授: 二代测序（NGS）是近年来发展起来的高通量分子技术，在高通量检测的同时具有高度敏感和特异性，因此具有高效性。目前已有一些NGS肿瘤分子检测panel将MMR基因整合其中，直接分析相关基因突变情况，就方法学而言似乎更有效。但主要问题是，如其他重要分子一样，MMR基因改变非常复杂，人类对各种突变意义的认识还很有限，尤其是大量意义不明的突变形式（VUS），临床价值的甄别会非常复杂化。而现行两种技术分析基因产物或功能状态，直接反映是否为dMMR。NGS与现行成熟技术结合，并不断积累认识（如NGS测序在MSH6基因发现VUS，而相关免疫组织化学染色MLH1/PSM2已有丢失，则前者是无意义的），直至致病性、非致病性信息库不断完善，将能有效发挥NGS技术的优势，产生很好的应用前景。

MMR检测：肿瘤筛查与诊疗应用日趋广泛

李挺教授：MMR状态检测正逐渐展现其日益广泛的应用需求趋势。在病理学上，除了直接作为免疫治疗生物标志物筛选患者外，还有遗传性家族性dMMR肿瘤诊断与筛查、肿瘤分子分型等，有些疾病已经形成了较为成熟的国际共识及操作指南（如结直肠癌），有些则还处于发展阶段（如胃癌）。MMR检测在我国日常应用中，方法实用而费用相对低廉，在上述病理学的意义上都应该积极展开，而对于免疫治疗生物标志物，不管什么情况，应提倡肿瘤科、肿瘤外科和病理科等多学科的积极有效沟通，推动相关检测工作。

免疫组织化学检测：不可忽视的细节与经验

李挺教授：对于MMR蛋白免疫组织化学检测，该方法虽然实用，但人工过程繁杂，因此差异性很大。作为具有非常重要临床意义标志物的检测，更应特别注意规范处理标本、适当固定、对照设计等，目前有多种可用的商业化MMR抗体，并没有国际组织特别推荐哪种，一般敏感特异性尚可，但中心选用时也应知道其基本特性。染色结果的评估最好专人化，由经过专业训练并富有经验的专业人员进行评估；病理报告应规范化，如美国病理学家协会（CAP）推荐MMR蛋白免疫组织化学检测报告：无表达丢失指任何程度核着色，包括patchy；表达丢失指核表达绝对丢失，而内对照阳性；dMMR肿瘤指肿瘤组织表现一种以上蛋白表达丢失。MMR免疫组织化学蛋白的缺失检测，目前主要用于结直肠癌和子宫内膜癌组织，在其他癌种的应用还需要病理医生更多认识的积累。在单独MSH6或PMS2阴性时，需要进一步行MSI检测，因为部分患者可以为微卫星稳定表型。另外，化疗可以降低MMR蛋白的表达，所以一定用治疗前的肠镜或手术标本进行免疫组化检测。总之，免疫组织化学的检测虽然相对简易，但还有很多细节、经验值得进一步认识和积累。

对于MSI的分析需要注意所用的检测试剂及主要检测位点，目前推荐的是NCI panel和PROMEGA两个系统。尽管都是检测5个微卫星位点，但NCI为3个单核苷酸位点和2个双核苷酸位点，而PROMEGA为5个单核苷酸位点，优点是可以不用正常组织对照，一些研究中显示其更为敏感，但在国内最近的研究中，似乎NCI panel则更好。所以这两个系统均是不错的。

精准治疗时代，临床与病理合作开展科学规范检测

李挺教授：个体化、靶向治疗和免疫治疗战略的发展，使疾病治疗逐渐走向异病同治时代，很多新理论、新技术的应用给经典病理学科带来巨大挑战，集中体现在对不断涌现的具有预后预测意义的生物标志物检测工作上。我国病理学科基础薄弱，发展也不平衡，面临更加严峻的挑战。除了在国家层面上的推动发展外，各中心优秀的临床学科带头人，有开展相应工作需求时，应从长远规范发展考虑，了解自身病理科的基本情况，帮助他们创建相应的技术条件；病理科亦可以找到国内相应人员培训渠道，做好相应的培训工作。一般而言，这些工作虽然看似高大上，但具体商业化的技术操作在培训的基础上掌握起来并不很难，重要的是质量控制。临床专家牵头，病理科积极参与，建立有共同目标、开放学习、协作精神、科学规范的多学科合作团队，应该可以解决这些问题。

本文转自抗癌管家返回搜狐，查看更多