投稿：市医保局　　来源：时间：2021年05月12日

  1、医疗保险单位缴费费率是多少？

答：用人单位缴费率为本单位职工工资总额的6.5%（基本医疗保险为6%，生育保险为0.5%）。

2、医疗保险个人缴费费率是多少？

答：职工缴费率为本人上年度月平均工资的2％。

3、医疗保险最低缴费基数如何确定？

答：个人缴费工资低于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为基数。

4、医疗保险最高缴费基数如何确定？

答：个人缴费工资高于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资300%为基数。

5、医疗保险个人帐户由哪两部分组成？

答：个人帐户资金由两部分组成：个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人帐户。

6、医疗保险费个人帐户划入比例是多少？

答：在职人员45周岁以下（含45周岁）按本人缴费基数的3%（含个人缴纳的2%医保费）划入个人账户；45周岁以上的按本人缴纳基数的3.5%划入（含个人缴纳的2%医保费）；退休人员按单位在职人员平均缴费工资的3.9%划入个人账户。

7、劳动关系发生变化时，医疗保险关系如何办理转入？

答：转入地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》和个人账户余额后的15个工作日内办结以下接续手续：

（1）核对《信息表》列具的信息及转移的个人账户金额。

（2）将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户。

（3）根据《信息表》及用人单位或参保人员提供的材料，补充完善相关信息。

（4）将办结情况通知用人单位或参保人员。

8、劳动关系发生变化时，医疗保险关系如何办理转出？

答：转出地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起的15个工作日内完成以下转移手续：

（1）终止参保人员在本地的基本医疗保险关系。

（2）按规定处理个人账户，需办理个人账户余额划转手续的，划转时需标明转移人员姓名和社会保障号。

（3）生成并核对《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，并提供给转入地经办机构。

（4）转出地经办机构将参保人员有关信息转出后，仍需将该信息保留备份。

《联系函》信息不全或有误的，应及时联系转入地经办机构，转入地经办机构应予以配合更正或说明情况。不符合转移条件的，转出地经办机构应通知转入地经办机构。

9、城乡居民医保制度的覆盖范围？

答：在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民医保。包括下列人员：（1）农村居民；（2）城镇非从业居民；（3）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称大中专学生）；（4）国家和我省规定的其他人员。

10、城乡居民医保的缴费时间？

答：城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月。

11、城乡居民医保的待遇起止时间？

答：城乡居民医疗保险待遇年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

12、城乡居民医保的缴费方式？

答：参保缴费以行政村（社区）、学校为单位集中征缴，对因外出务工等原因不在本地居住，不能实现集中征缴的或者居民自愿独立缴费的缴费人可选择采取以下方式缴纳：1.到县（市、区）税务部门纳税服务分局（办税服务大厅）申报缴纳，或通过自助办税机缴费；2.到就近能够受理缴费业务的金融机构营业网点缴费；3.使用河南省税务局网上办税服务厅、“河南税务”APP手机终端、支付宝方式缴费。另外，广大缴费人可以关注“河南税务”微信公众号了解城乡居民医疗保险缴费更多知识。

13、新生儿怎样享受医疗保险待遇？

答：新生儿父母（监护人）一方已参加基本医疗保险的，在新生儿出生后当年办理参保登记手续的，无需缴纳医疗保险费，自新生儿出生之日起享受当年度居民医保待遇；父母不在当地参加基本医疗保险的，按规定到户籍所在地医保经办机构办理参保手续，到税务部门进行缴费，新生儿从缴费之日起享受参保地当年的城乡居民医保待遇。

14、我市城镇职工基本医疗保险住院起付标准是多少？

答：首次住院的起付标准为：一级及以下定点医疗机构400元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构900元、市外定点医疗机构1500元。中医（中西医结合）医院以中医治疗为主的疾病起付线在当地同级综合医院基础上降低100元。

参保人员在一个年度内多次住院的，第二次及以上住院的起付标准减半计算。 恶性肿瘤患者在一个医保年度内放化疗（含靶向治疗、免疫治疗）只支付一次起付标准；重症尿毒症患者透析治疗不再设起付标准。

15、我市城镇职工基本医疗保险最高支付限额是多少？

 答：一个医保年度内统筹基金最高支付限额为8万元。

16、我市城镇职工基本医疗保险住院报销比例是多少？

答：起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工在一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%，退休人员相应提高5%。转外就医按照医疗机构级别在以上基础上分别降低5%。

17、市直城镇职工大额补充医疗保险赔付比例是多少？

答：参保人员保险年度内发生的医疗费用超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的部分由城镇职工大额补充医疗保险赔付，赔付比例为合理费用的95%

18、市直城镇职工大额补充医疗保险赔付最高限额是多少？

    答：市直城镇职工大额补充医疗保险年度内赔付最高限额是30万元。

19、我市城乡居民基本医疗保险起付标准和住院报销比例是多少？

答：（一）住院待遇：

类别

医院范围

起付标准（元）

报销比例

一级

乡镇卫生院（含一级民营医院、社区医疗机构）

200

201-800元  70%

800元以上  90%

二级

县二级（含二级医院）

500

501-1500元  65%

1500元以上  85%

市级

二级或相当规模以下（含二级医院）

600

601-3000元  55%

3000元以上75%

三级医院

1200

1201-4000元  55%

4000元以上75%

省级

二级或相当规模以下（含二级医院）

600

601-4000元 53%

4000元以上72%

三级医院

2000

2001-7000元 50%

7000元以上68%

省外

2000

2001-7000元 50%

7000元以上68%

（二）中医（中西医结合）医院以中医治疗为主的疾病起付线在当地同级综合医院基础上降低100元。

20、城乡居民生育保险待遇是如何规定的？

答：参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入居民医保基金支付范围。实行定额补偿，补偿标准为：顺产医保定额支付600元，剖腹产定额支付1600元。妊娠期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障。

21、我市80岁以上城乡居民住院报销比例是多少？

答：自2019年1月1日起，我市参加城乡居民医疗保险80岁以上老人住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。

22、我市城乡居民基本医疗保险最高支付限额是多少？

答：我市城乡居民基本医疗保险一个医保年度内统筹基金最高支付限额为15万元。

23、我市城乡居民大病保险待遇有哪些？

答：个人不缴费,从城乡居民医保基金中划拨，报销政策如下：

起付标准

报销比例

最高支付限额

普通居民

1.1万元

1.1万元-10万元（含10万元） 60%

40万元

10万元以上 70%

农村低收入人口0.55万元

0.55万元-10万元（含10万元） 85%

不设封顶线

10万元以上 95%

24、参保人员住院医保报销费用如何计算？

答：报销费用=（住院总费用－自费费用－乙类自付费用－起付标准）×报销比例。（自费费用、乙类自付费用金额及详情可咨询所住医院医保部门）

25、市直参保人员意外伤害住院如何申请办理医保登记？

答：市直参保患者因无第三方责任的意外伤害住院后，到所住医院医保部门领取意外伤害住院申请材料，医院医保部门审查确认后，于入院48小时内将申请材料报送市医保处，市医保处经调查符合纳入医保结算的，通知医院医保办协助患者办理医保登记。

26、我市重症慢性病共有多少病种？

答：共有24个病种。

27、我市重症慢性病病种都是什么名称？

答：1、慢性肾功能衰竭；2、异体器官移植；3、恶性肿瘤；4、糖尿病并发症；5、脑血管意外后遗症；6、心衰; 7、支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后；8、高血压合并症；9、帕金森病；10、阻塞性肺气肿；11、慢性肺源性心脏病；12、肝硬化(失代偿期); 13、结核病; 14、精神分裂症; 15、类风湿关节炎; 16、系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，硬皮病）；17、强直性脊柱炎; 18、股骨头坏死；19、艾滋病机会性感染；20、双向情感障碍；21、偏执性精神障碍；22、癫痫所致精神障碍；23、精神发育迟滞伴发精神障碍；24、分裂情感性精神障碍。

28、申报重症慢性病需要什么材料？

答：申报重症慢性病需提供以下材料：1、病历或相关检查资料；2、本人身份证或社保卡复印件1张；3、近期1寸彩色照片2张。

29、何时能够申报重症慢性病？

答：重症慢性病分一般病种和特殊病种。

一般病种每年申报一次，市直申报时间一般为4月下旬；特殊病种工作日随时申报，

30、重症慢性病特殊病种都有哪些？

答：特殊病种共13种，分别为：慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后；结核病；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，硬皮病）；精神分裂症；双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍；艾滋病机会性感染。

31、重症慢性病患者在本地定点医疗机构如何就医、结算？

答：重症慢性病患者自选一家定点医疗机构，做为门诊就医的定点医院。携带《就医证》和IC卡到自已所选定医院门诊就医，专科医生开具处方，结算时医疗费用直接凭卡结算，按规定个人负担的费用，由参保人员现金或个人帐户支付；应由统筹基金支付的费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

32、办理异地居住及外转诊人员重症慢性病费用如何报销？

答：已办理异地居住的人员及外转诊人员发生的重症慢性病费用，个人先行垫支。所在单位或本人于每季度末，填写《驻马店市基本医疗保险重症慢性病费用汇总表》，附有效收费单据、处方、报告单原件或复印件、本人银行账号、身份证复印件到医保经办机构按规定核销。

33、在职职工重症慢性病的报销比例是多少？

答： 在职职工70%，退休职工75%。

34、城乡居民重症慢性病的报销比例是多少？

答：70%。

35、重症慢性病每次能带多少药量？

答：带药量一次10-30天。因出差或探亲时间较长需带较大药量的，出具相关证明和申请，到医疗保险经办机构备案，依据出差或探亲时间确定带药量，但最长不得超过三个月。

36、重症慢性病哪些费用不能门诊报销？

答：按照政策规定，重症慢性病患者以下4种门诊费用，医疗保险统筹基金不予支付：1、非选定的定点医疗机构发生的门诊费用；2、非认定病种发生的门诊费用；3、住院期间在门诊发生的门诊费用；4、外地购药或传抄方、秘方所发生的门诊费用。

37、重症慢性病的有效期是多少？

答：重症慢性病就医证有效期一般为三年，到期按通知要求进行复审延期，逾期不复审者视为放弃。支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后、结核病有效期为1年、乳腺癌有效期为5年，到期不再续延。

38、重症慢性病定点医院如何变更？

答：门诊慢性病人员选定的定点医疗机构原则上一个年度内不得变更。确需变更的，于每年的12月份携《身份证》、《重症慢性病就医证》，到医疗保险经办机构服务窗口办理变更手续。

39、参保人员异地就医如何结算？

答：一是联网直接结算。参保人员异地居住定点或外转医院为开通异地联网结算的医院，直接在该医院结算，结算时只支付个人负担部分，其余部分由定点医院与医保经办机构结算。

二是若所住医院为非开通异地联网结算的医院，费用由个人垫支，出院后1个月内，备齐住院报销资料（出院证、发票、费用汇总清单、病历复印件、本人社保卡复印件），到天中广场内市民中心医保经办窗口申请审核报销。

40、哪些人可以申请异地就医直接结算？

答：一是异地安置退休人员，即退休后在异地定居，并且户籍迁入定居地的人员。

二是异地长期居住人员，即在异地居住生活，且符合参保地规定的人员。

三是常驻异地工作人员，即用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

四是异地转诊人员，即符合参保地转诊规定的人员。也就是当地医院无法治疗或治愈，需要异地就医的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明，参保人员凭转诊转院证明到天中广场内市民中心医保经办窗口备案。

41、异地就医直接结算和回参保地报销一样吗？

按照国家现行规定，参保人员在异地定点医疗机构就医直接结算时，按照“就医地目录、参保地政策”执行医保报销，即：不论是住院还是门诊，医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围均执行就医地的医疗保险政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等均执行参保地的医疗保险政策。而申请手工报销时，则按参保地支付范围及标准进行报销。因执行的报销目录范围不同，导致参保人异地就医联网结算和回参保地手工报销存在待遇差异。

42、符合哪些条件可实现异地就医住院医疗费用直接结算？

答：必须同时满足三个条件，一是参保人员已按相关规定办理异地就医登记备案（异地居住或外转诊手续）；二是住院就医的异地医院已开通全国异地就医直接结算；三是已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。

43、参保人员如何办理转诊手续？

参保人员办理转诊手续一般为三种情况：1、本地医疗机构不能确诊或治疗的，由本地二级以上医疗机构开具转诊转院申请表，参保人员凭转诊转院申请表向参保地医保经办机构备案;2、参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续；3、同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。

44、职工在外住院无法联网结算的怎么办？

答：参保职工在外住院时，因参保待遇、网络故障或所住医院为全国非联网结算定点等原因无法进行即时结算的，需全额自费结账。回参保地报销时，需提供以下报销材料。1、出院证明；2、发票；3、费用汇总清单；4、病历复印件；5、转诊转院证明；6、本人的社保卡复印件。

45、职工缴费多长时间可享受生育医疗费用、计划生育医疗费用待遇？

答：用人单位职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，从首次缴费起满3个月（不含补缴时间）后享受生育医疗费用、计划生育医疗费用待遇。

46、参保女职工享受生育医疗费用待遇的标准是什么 ？

答：参保女职工怀孕6个月以上分娩或终止妊娠发生的医疗费用定额补贴，生育保险基金按以下限额标准支付：1.门诊产前检查：市级医院300元；县级200元；2.正常分娩：市级1000元／例；县级800元／例；3.异常分娩：市级1600元／例；县级1300元／例；4.剖宫产：市级2600元／例；县级2200元／例；5.剖宫产伴子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等其他手术：市级3000元／例；县级2600元／例。

47、男职工配偶报销生育医疗费用是多少，有生育津贴吗？

答：男职工配偶生育发生的医疗费用实行定额补助，标准是女职工报销生育医疗费用的50%。没有生育津贴。

48、女职工因生育引起的并发症，年度内最高支付限额是多少？

答：女职工因生育引起的并发症（含异位妊娠、葡萄胎），年度内最高支付限额：市级医院3000元／例；县级2600元／例。

49、享受生育津贴有什么条件？

答：用人单位（不含机关和全额拨款事业单位）职工参加基本医疗保险且分娩或实施计划生育手术前连续足额缴费12个月（含）以上（不含补缴时间）的，可享受生育津贴。不符合上述规定的，基本医疗保险基金不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。

50、生育保险报销需要提供哪些材料？

答：提供生育服务证、医学出生证明、本人社会保障卡复印件各一份，出院证、出院发票原件各一份。