重大利好消息！

为了减轻参保人员门诊医疗费用负担

湛江市职工医保和居民医保门特病种范围

扩大到52个

支付比例如何计算？

申请需要带哪些资料？

具体调整与要求请看如下解读

一 、门特病种范围

按照《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）规定，将省确定的52种门特病种全部纳入我市职工医保和居民医保门特病种范围。

我市原有的肝硬化（代偿期）、躁狂症、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进（放射治疗）、白内障（门诊手术）等5种门特病种继续保障。原门特病种“白血病”纳入病种“恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）”。

二、门特病种起付标准

门特病种不设起付标准。

三、门特病种支付比例

门特病种在政策范围内的支付比例为：

01

职工医保门特病种

在基本医疗保险范围内费用支付比例按照同类医院住院支付比例。

02

居民医保门特病种

在基本医疗保险范围内费用支付比例在三类、二类、一类（含一类以下）分别为60%、70%、80%。

在门特病种支付限额内，符合医保政策范围内的费用年度累计进入大病保险报销后，门特病种支付比例按照大病保险政策执行。

四、门特病种支付限额

门特病种支付限额可以在基本医疗或（和）大病保险中累计使用，分为按年度支付限额，按次支付限额和按国家和省有关政策规定执行限额等三类。

五、开展门特病种资格审核的定点医疗机构

广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、广东省农垦中心医院、中国人民解放军南部战区海军第一医院、湛江市第二人民医院、湛江市第一中医院、湛江市第二中医院、湛江市第三人民医院、五县（市）人民医院。

六、资格审核

问

参保人如何享受门特病种待遇？

1

提交申请。参保人员罹患门特病种范围的疾病，可携带有效身份证件或社保卡、病历资料或既往化验单（含手机APP的电子化验单）、诊断书等检查资料，到定点医疗机构向专科接诊医生（中级职称以上医师）提出办理门特病种资格审核。

2

审核确认。医院医保业务管理部门应对科室提交的《申请表》进行审核，符合条件的，将内容录入医保信息系统予以确认，确认时间即为该参保人门特病种待遇享受有效期的开始时间。定点医疗机构为符合条件的参保人员办理门特病种待遇认定，时限不超过3个工作日。

3

领取手册。参保人员门特病种资格审核通过后，带本人社会保障卡或身份证、大一寸相片，到所属县（市、区）医保经办机构领取《门诊特定病种手册》。

七、就医管理：定点门诊制度

就医管理

01

门特病种实行定点门诊制度

参保人员可选定1家符合条件的定点医疗机构（详情戳文末“阅读原文”）作为本人相应门诊特定病种就诊定点就医医院（以下简称“门特定点就医医院”），由门特病种资格审核的定点医疗机构一并录入系统，凭《门诊特定病种手册》到门特定点就医医院进行门特病种检查治疗享受医保待遇。

参保人员在门特定点就医医院缴纳个人自付部分费用，统筹基金支付部分由医保经办机构与医院结算。在非选定的定点医疗机构发生的门特病种医疗费用，由参保人负担。

02

医疗费用与申办的门特病种相符

参保人员门特病种检查、治疗的医疗费用，须与其申办的门特病种相符，与申办的门特病种不相符的医疗费用由参保人员自己负担。

03

一年内不变更

参保人员选定门特定点就医医院后，原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更门特定点就医医院的，应向参保地医保经办机构提交变更申请，医保经办机构应按规定为其办理变更手续。

04

如何办理续期

符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1个月内，向具备相应门特病种诊断认定资格的定点医疗机构申请办理续期。定点医疗机构应按本通知“资格审核”规定办理。续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。

参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

05

用药原则

定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，单次处方原则上用药量不超过一个月；特殊情况可根据病情需要将门特病种单次处方医保用药量延长到12周。

八、其他规定

办理了异地就医手续的参保人，按本通知规定的限额和支付比例享受待遇。

参保人员符合条件同时享有多个年限额门特病种的，以其中年限额最高的一个病种作为年度限额标准。

门特病种支付金额纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。

参保人员门特病种医疗费用经基本医疗保险和（或）大病保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入补充医疗保险、医疗救助保障范围。

门特病种准入标准和待遇享受有效期按国家和省的有关规定执行。

符合“白内障（门诊手术）”条件的参保人员，可直接到开展该病种诊疗服务的门特定点医疗机构就诊治疗。

本通知自3月1日起实施，有效期3年。

来源| 湛江发布

编辑| 贾明

审改| 柯鹏擎

审核| 王文和

统筹| 麦彩霞