【以案说医】叶小汉：四逆散加减治疗胸痹案 |
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【以案说医】叶小汉：四逆散加减治疗胸痹案
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▲叶小汉 广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。【基本资料】 马某，男性，时年75岁。胸闷痛1年。【首诊证候】胸前区闷痛，行走200米后诱发，休息后可缓解，伴心悸，无头晕头痛，神疲乏力，偶有胃胀，反酸嗳气，矢气多，夜间偶有咳嗽，口干苦，饮水量少，纳可，眠欠佳，易醒，多梦，平素易心烦，大便黏腻，小便调。舌淡红，边有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦细。既往史：既往高血压、冠心病史。【辨证论治】中医诊断：胸痹。证候：肝郁脾虚，痰阻血瘀。治法：疏肝健脾，软坚散结。处方：柴胡15克、枳壳10克、白芍15克、甘草5克、三棱10克、莪术10克、熟党参30克、白术15克、茯苓15克、栀子10克、佩兰15克、石斛15克、生牡蛎15克、首乌藤15克，7剂，日1剂。【随诊过程】二诊：现活动耐量较前增强，行走路程较前延长，久行及稍剧烈活动时仍有胸闷痛发作，程度减轻，休息后可缓解，偶有心悸，夜间干咳，口干口苦，饮水量一般，纳可，眠差，健忘，矢气多，二便调。舌淡红，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。原方减佩兰，加桑寄生15克，龙齿15克，14剂，日1剂。三诊：偶有胸闷心悸，日常活动时胸痛基本缓解，纳一般，眠较前好转，每晚可眠约4小时，矢气多，二便正常。舌淡红偏暗，苔薄，脉弦细。上方减栀子，续服14剂。随访6个月，患者胸闷症状较前明显改善，能每日坚持散步30分钟。按语： 患者高龄，活动后出现胸闷痛，眠差，情绪欠佳，矢气多，脉弦细，提示病症的关键在于肝郁气滞，气滞津停血留，凝结成痰瘀，交结于心胸，而成胸痹；胃脘部不适、大便黏腻、口干口苦、饮水量少症状是为“木克土”，脾胃运化失职，痰湿内生之故。故治疗上以疏肝健脾，软坚散结为法，叶师采用四逆散加减治疗。柴胡疏肝行气，枳壳与柴胡合用宽胸理气，白芍与柴胡合用，敛阴和阳，条达肝气，党参、白术健脾益气，石斛益气养阴，首乌藤活血安神，三棱、莪术活血化瘀通络止痛，牡蛎配伍三棱、莪术软坚散结，配合首乌藤安神助眠，茯苓健脾宁心，栀子清热，佩兰芳香化湿；二诊，胸闷症状较前好转大便正常，仍有眠差，减佩兰，加桑寄生补益肝肾，龙齿安神助眠；三诊，患者胸闷症状改善，口干口苦症状消失，故在原发基础上减栀子，继续调理。 可见疏肝行气不失为治疗胸痹一个重要途径，但临床治疗应注意根据伴随证候，辨证伍以益气、养阴、化痰、活血之品。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】 |
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