·法仲景心得,善用经方·

《伤寒论》中以小柴胡汤为代表的柴胡汤类方共计7首。

包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤以及四逆散。

小柴胡汤

小柴胡汤经腑同治,又旁顾脾胃,使枢机自利。

王教授认为少阳属风火,将三焦,主气火游行,津液代谢。

或由体质素虚,邪气直入;

或素体蕴热,复感风寒,引邪内发;

或湿热留恋气分不解, 总以少阳病为多。

此时要抓住柴胡汤证的 主证、主脉,“但见一证便是,不必悉具”。

有发热起伏不定、口苦、咽痛、目赤、舌红等, 证属少阳枢机不利,气郁化火者,即可放手用小柴胡汤治疗。

此外,小柴胡汤 主要作用在于柴胡,必须重用,祛邪为主,补虚为辅, 柴胡剂量需大于人参、甘草一倍以上。

大柴胡汤

大柴胡汤为和解少阳兼泻阳明之剂。

王庆国教授指出：

本方虽为少阳阳明并病而设, 但因少阳之邪未全入里,故大黄只用二两,且无芒硝,同时尚有生姜、大枣以顾护脾胃。

由此可见, 本方重在和解少阳,而通下阳明为辅。

王庆国教授在临床应用本方颇为广泛,不仅可以治疗 多种急性胆道疾患,凡是属于 胆胃热实,气机受阻,疏泄不利,病位偏于身体两侧的急性疼痛,均可获得满意的疗效。

王庆国教授临床使用本方时,

❉挟湿热者,酌加茵陈、山栀子、茯苓;

❉气郁甚者,酌加香附、郁金、木香;

❉痛甚者,酌加延胡索、川楝子;

❉呕吐甚者,酌加竹茹、左金丸;

❉有胆结石者,加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金等。

柴胡加芒硝汤

柴胡加芒硝汤以小柴胡汤和解少阳之邪,加芒硝软坚润燥和胃, 有和解少阳与调和胃燥的作用,为少阳、阳明兼治之剂。

王教授指出：

仲景治少阳有三禁,为理法之常;此方用下则为理法之变。

对于少阳兼里实者,根据其程度的轻重缓急,仲景设有大柴胡汤和柴胡加芒硝汤,然皆以柴胡为主,可见慎之至也。

柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成, 因太、少之证俱微,故各取原量之半,为内和少阳、外解太阳之法。

由于本方兼治太阳和少阳两经之病,所以临床应用颇为广泛。

王教授临床用本方治疗多种病症,均取得了相当好的疗效,并有其独特的见解。

治疗颈项背部与两侧肩部同时出现疼痛者,王教授常用本方。

盖太阳经布于身后,少阳经络于身侧,用小柴胡汤疏利少阳经脉,加用桂枝汤疏利太阳经脉, 太少两经之经气运行正常,则肩背疼痛自止。

临床更加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎等品可以加强活血止痛之功,不论新久疼痛,多能应手而愈。

若是类风湿性关节炎引起的手足小关节疼痛,当再加入藤类活血通络之品,如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤则效果更好 。

此外,本方 又治神经官能症的周身气窜作痛,及痹证挟肝气郁结者,效果亦令人满意。

柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤乃胆热脾寒,气化不利,津液不滋之证。

方名柴胡桂枝干姜汤是与大柴胡汤互相发明,一兼治胃实,一兼治脾寒,亦可见少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。

王庆国教授认为本方疏理肝胆、健脾温肺、通阳化饮、兼顾阴津,寒温并用、虚实兼顾、和调诸脏。

临床适于治疗寒热交混、虚实错杂、阴虚饮留之复杂病症。诸如病毒性肝炎、急慢性胃炎、肠炎、胆囊炎、溃疡性结肠炎、感冒、肺炎、糖尿病等,

临床只需抓住其 邪犯少阳,枢机不利,胆热脾寒病机特点者,即可加减用之,往往可获意外之效。

柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤可和解少阳,通阳泻热,兼以重镇安神。

王庆国教授指出：

本方常用于治疗精神分裂症、癫痫、小儿舞蹈症,以及小儿内伤食滞、外感风寒,痰热搏结所致之惊痫、食厥、热厥等证。 凡病机属于肝胆者均有一定效果。

运用本方时,可随证加或化裁。

❉如肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀子;病及血分者,加桃仁、牡丹皮;

❉顽痰凝结不开者,加郁金、胆南星、明矾。

另外,此方中铅丹有毒, 用时剂量宜小不宜大,宜暂不宜久,并以纱布包裹扎紧入煎,临证时最好用琥珀粉、生铁落代之,以防其蓄积中毒。

四逆散

四逆散其病机为少阴枢机不利,阳气郁遏在里,不能透达于四末。

王庆国教授指出：

本方功在调和肝脾,后世疏肝诸方,如柴胡疏肝散、逍遥散、黑逍遥散等,皆从本方发展而成。

本方治疗急慢性肝炎、早期肝硬变、胆道疾患、胃肠神经官能症、胸膜炎、肋间神经痛、痢疾、疝气、妇人月经不调、男子阳痿等证,均有一定的疗效,临床可据证用之。

抓病机主症,合方化裁

承师门术功,拓展应用

DUANWU

强调抓主症

王庆国教授在临床应用柴胡类方 时非常强调抓主证,认为此乃取得最佳疗效的关键。

王教授指出主证是纲,纲举则目张,随之兼证、变证、夹杂证等也就可以迎刃而解。

少阳主半表半里,连系三焦,故少阳病可涉及一身之表里上下,见症极多,给临床辨证处方带来很大的困难。

其临床运用“柴胡汤类方”的重要经验之一即为抓主症。这既体现了《伤寒论》“但见一症便是”的用方原则,又是一种经验的积累。

抓主证可使复杂的病机公式化,有执简驭繁的特点,且疗效稳定。

如王庆国教授临床治疗病毒性肝炎、免疫性肝炎、肝硬化等各类肝病,即以刘渡舟教授的“柴胡汤类方”为基础,抓主证化裁治之。

❉病在气分,厌油多呕,乏力溺黄,苔垢转氨酶升高者,为肝胆湿热蕴毒,宜柴胡解毒汤;

若加面黑垢滞,肩臂痠胀,脉弦濡无力,乃湿热痹郁,宜三石柴胡解毒汤;

❉病入血分胁痛较重、舌边瘀斑、脉弦而涩,转氨酶阴性,但表面抗原持续阳性者,用柴胡活络汤;

若病久成“癥积”者,用柴胡鳖甲汤等,皆为抓主证应用柴胡类方的实例。

重视合方应用

同时,王教授还非常 重视“柴胡汤类方”的合方化裁应用。所谓合方,是指两首或两首以上固有的方剂相合而组成的方剂。

王教授认为：

合方不单纯是 两方功效的简单相加,合方可以产生新的疗效,可以扬长避短,可应对复杂多变的病证。

临证时他不仅将“柴胡汤类方”与经方相合,亦常与后世方相合,以扩大“柴胡汤类方”的主治范畴,提高临床疗效。

例如：

❉王教授用 小柴胡汤去人参、甘草、大枣加黄连阿胶汤、泻黄散等,治疗心肾不交型痤疮,症见颈胸部红色丘疹反复发作者;

❉用小柴胡汤合四物汤加减治疗月经不调;

❉小柴胡汤合五苓散加女贞子、墨旱莲治疗尿痛;

❉小柴胡汤合龙琥甘麦大枣汤治疗更年期汗出,烘热心烦;

❉小柴胡汤合生脉饮、瓜蒌薤白汤加减治疗胸痹,皆属“柴胡汤类方”合方运用的范例。

❉再如, 用四逆散合当归芍药散加减治疗月经周期紊乱;

❉用四逆散和旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤加减治疗胃脘胀满,呃逆呕吐;

❉用四逆散合玉屏风散、煅牡蛎治疗自觉发热,汗出多,易疲乏的慢性疲劳综合症等,俱收佳效。

·验案·

初诊日期：2013年6月14日，患者,男,26岁。

主诉：反复大便稀溏,伴黏液、脓血5年余。

患者2008年因腹泻便脓血就诊于当地医院,诊断为溃疡性结肠炎,服用西药控制良好。

2012年初炎性反应复发,继服西药柳氮磺吡啶肠溶片无效,之后腹泻、便脓血时有发作,间断加重。

今日就诊时,患者大便有脓血黏液,大便成形,日1次,腹部无明显不适。

舌质淡暗,苔薄白,脉弦细滑。

西医诊断：溃疡性结肠炎。

中医诊断：肠风下血,

证属：脾肾阳虚、肝血不和、湿热蕴结大肠成脓。

治法：温阳健脾,调肝和血,祛湿排脓止泻。

处方：以 柴胡桂枝干姜汤合葛根芩连汤、援绝神丹加减。

处方

当归20g,白芍20g,柴胡10g

炒黄芩10g,桂枝10g,干姜20g

煅牡蛎15g,葛根20g,党参15g

川黄连10g,菟丝子10g,吴茱萸8g

肉豆蔻10g,五味子10g,赤石脂10g

乌枣10g。

14剂,水煎服,每日1剂,分两天服。

医嘱：

不宜多食油炸食品,烹调各种菜肴应尽量少油;

忌食生冷蔬菜、水果及刺激性的葱、姜、蒜等调味品;

宜少食多餐,增加营养;戒烟戒酒。

二诊（2013年7月23日）：

患者服前方14剂后,停药近2周。

自述服药后 大便已无血,但仍有脓液,每日1次,大便成形,无肛门下坠感,精力尚可,脉弦。

为避免多生湿热,化腐成脓,王教授于上方 去温热之吴茱萸,

加清利湿热之白头翁10g、炒薏苡仁10g,升清阳之桔梗10g。

予14剂,嘱患者若效果明显可再服14剂。

三诊（2013年8月23日）：

患者服前方28剂后大便时干时稀,有时两日1次,若两日1次则大便有脓,偶有便血,量不多,无腹痛、小腹凉 ,舌质淡暗、尖红,苔白腻。

前方 加地榆炭10g,予7剂,两日1剂。

四诊（2013年10月8日）：

自服前方28剂后因国庆假期停药。今日就诊,患者自述偶有便脓血,精神良好,余无不适。 舌质暗,脉弦细。

观患者病证未变,病情明显减轻, 仍以温阳健脾,调肝和血,辅以清利湿热为法,

处方

当归20g,白芍20g,柴胡6g

炒黄芩10g,川黄连8g,桂枝10g

干姜20g,煅牡蛎15g,党参15g

乌梅6g,制附片10g,炒薏苡仁20g

败酱草30g,赤石脂15g,灶心土10g

小蓟炭10g。

10剂,水煎服,2日1剂分服。

五诊（2013年11月7日）：

最近天气转冷,患者便血次数有所增加,白日偶作,有脓,大便1日1次。

前方去赤石脂, 加薏苡仁15g清利湿热、荜拨10g温补中阳。14剂,水煎服,2日1剂分服。

六诊（2014年3月4日）：

患者前方持续服用至今,现大便已无脓血,无里急后重感,无肛门灼热感,大便每日2次,先干后稀。

王教授嘱咐患者继服前方,巩固疗效,需多注意饮食作息,避免劳累,不适随诊。

按语

溃疡性结肠炎在中医学古籍中并无病名记载,根据其临床特征,可归属于中医“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”“肠毒”“肠癖”等病症范畴。

王庆国教授治疗本病谨守病机, 以温阳健脾,调肝和血培其本,清热利湿排脓治其标。

本案以柴胡桂枝干姜汤为主方,王庆国教授将此方用于本病, 意在以柴胡配黄芩和解少阳,桂枝配干姜温散脾寒。重用当归、白芍,是借鉴了陈士铎《石室秘录》中援绝神丹之意,

“此方妙在用白芍、当归至二两之多,则肝血有余,不去制克脾土,则脾气有生发之机,自然大肠有传导之化”。

同时,王教授也 注意祛除湿热,

方中 黄连可治肠澼、腹痛、下痢,

黄芩、黄连与葛根相配即为葛根芩连汤,有清热除湿、升阳止泻之功。

黄芩与芍药相配,仿黄芩汤之意。

初诊时患者有便脓血,此乃 湿热蕴结,化腐成脓,损伤肠络之象,此时当以 清利湿热为主,不可急于止血,恐其有闭门留寇之嫌。

待患者治疗近半年后, 湿热大退,此时才酌加少量的地榆炭、小蓟炭等收敛止血之药。

结合患者的舌象与脉象, 有脾肾阳虚之征,故又 加入四神丸以温阳止泻。

纵观此案,王教授从初诊时便紧紧抓住溃疡性结肠炎的 核心病机,确立了温阳健脾,调肝和血,清利湿热,排脓止泻的基本治法,遣方用药精当,在治疗过程中结合病症变化随症而治,理法方药丝丝入扣,因此取得了很好的临床效果。

王庆国教授临床善抓主证、用经方、合方化裁，应用柴胡汤类方经验丰富。

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