门特办理手册 |
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一、门特定义 门特:指病情相对维度、需长期在门诊治疗、纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。 二、医保类型 不同的医保类型,门特认定与报销政策与流程不同。 1.成都市医保:含成都市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(含少儿互助金、大学生医保)。 2.四川省省本级医保:工作单位属于四川省省级机关、事业单位的在职职工和退休人员,或者属于中央在蓉机关事业单位的在职职工和退休人员。 3.异地医保:除成都市、四川省省本级医保外,其余为异地医保(含省内外异地)。 注意:各参保地咨询电话可微信扫码关注“医保办微信公众号” →点“咨询业务”→点“咨询电话”查询,或见附件1。
(扫该二维码,还可“政策咨询”、办理成都市/省本级医保门特认定病种) 三、门特报销 整体流程:准备资料——认定病种——定点登记——开门特医嘱——刷卡缴费报销 (一)准备资料 1.病种资料 (1)成都市医保认定病种所需资料(见附件2); (2)四川省省本级医保认定病种所需资料(见附件3); (3)异地医保:详询参保地医保局。 2.其他资料 社会保障卡(实体卡或电子医保凭证)、就诊卡(实体卡、注册的身份证或电子就诊卡)。注意:血透或移植类病种,需患者近期免冠头像(电子照片即可)。 (二)认定病种 1.成都市、四川省省本级医保 (1)方法一 :线上办理(推荐) 微信扫上文二维码关注“医保办微信公众号”→点“业务办理”→“门特”,根据提示操作 →等待微信通知并按提示办理 (2)方法二 :线下办理 携所需资料至我院门诊医保窗口办理 地址:本部院区一门诊:门诊一楼F区(圆弧大厅)医保窗口 本部院区二门诊:第六住院大楼二楼医保窗口 温江院区:门诊二楼医保窗口 2.异地医保 请咨询参保地医保局(扫前文二维码可查询电话) (三)定点治疗 认定病种后首次在我院治疗与报销,需定点登记(含异地医保),方式如下: 方法一:就诊时,在我院门诊诊室,医生使用刷卡器定点(若失败,可选法二); 方法二:就诊前,在我院门诊医保窗口定点 注意:成都市、省本级医保首次认定后也可按规定至其他定点医疗机构治疗报销(注意事项见常见问题解答,定点医疗机构名单见附件4、5)。 (四)开门特医嘱、刷卡缴费报销 就诊时,医生开具“市门特/省门特/异地门特医嘱导诊单”后,携带社会保障卡、就诊卡在我院门诊收费窗口联网报销结算。 注意: 1.成都市医保门特血透病种,3个月一个周期,周期内实行门特记账,周期到期后报销结算。 2.成都市医保患者,若未经认定病种和定点登记,医生直接开具成都市医保门特医嘱,则需在缴费前完成补认定手续。 3.省本级、异地医保患者,若未经认定病种和定点登记,则医生端无法开具门特医嘱导诊单,也无法刷卡缴费报销。 四、报销政策 (一)成都市医保门特报销政策 1.可纳入门特病种报销的项目范围 与门特病种治疗相关的,且符合医保目录和限定支付范围的药品、检查和治疗费用(具体由成都市医疗保障事务中心规定)。 2.门槛费 ①起付标准以一个自然年度进行累计(第一、四类不计起付标准,第二、三类一年记一次起付标准)。我院门特起付标准:城镇职工800元(城职参保患者年满100周岁及以上的不计起付标准),城乡居民500元。 ②一个自然年度内,参保人员更换门特治疗机构的,起付标准按更换后的治疗机构起付标准重新计算。 ③参保患者同时存在多个门特病种的,起付标准按其病种中最低的要求执行。 3.报销比例 符合门诊特殊疾病医疗费用支付范围,数额在起付标准以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,由医保基金按比例支付。我院具体报销比例为如下: (1)城镇职工: ①基本医疗保险:85%。在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%,根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。年满100周岁及以上的,支付比例为100%。 ②补充保险:按77%的比例报销 (2)城乡居民 ①基本医疗保险:(费用总额-全自费-个人自付-起付标准)×报销比例。报销比例为:高档68%,低档53%,学生儿童档(含大学生)60%。 ②补充保险:按77%的比例报销 ③大病保险:一个自然年度内,单次或多次门特或住院需个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额按比例支付。 分段标准 5000以内 5000—2万 2万—5万 5万以上 报销比例 60% 85% 90% 96%
(二)四川省省本级医保门特报销政策 1.报销范围 ①一类疾病:限报销药品。 ②二类疾病:限报销药品、检查和治疗费用。 注意:每一年度内服药天数超过自然天数,系统将自动终止报销。 2.门槛费及报销比例 表1省本级门特报销比例与门槛费 疾病分类 参保险种 报销标准 一类疾病 基本医疗 保险报销 符合门特支付范围的门诊费用(不含自费,下同)每人每年扣减 300 元起付标准后由基本医疗保险报50%(使用乙类药品按规定先自负 10%),一年报销费用不超过 2500 元。 补充医疗 保险报销 门诊费用在统筹封顶线以下的:扣减起付标准和基本医疗保险已报销部分后,50 周岁以下报销 70%,50 周岁以上报销 90%。医疗费用在统筹封顶线以上的:扣减起付标准和基本医疗保险已报销部分后报销 90%,自 2022年 4 月 1 日起,一年累计(含住院)支付不超过 40 万元。 公务员医疗 补助报销 门诊费用在统筹封顶线以下的:扣减 300 元起付标准和基本医疗保险已报销部分后,50 周岁以下报 70%,50周岁以上报 90%。医疗费用在统筹封顶线以上:扣减 300元起付标准和基本医疗保险已报销部分后报 90%。 二类疾病 基本医疗 保险报销 符合门特支付范围的门诊费用(不含自费,下同)每人每年扣减 500 元起付标准后报销 80%(使用乙类药品自负 10%、部分支付项目按规定先自负 20%),一年累计(含住院)不超过当年统筹基金最高支付限额。 补充医疗 保险报销 与上述“一类疾病”政策相同,其中扣起付标准 500 元。 公务员医疗 补助报销 与上述“一类疾病”政策相同,其中扣起付标准 500 元。
(三)异地医保门特报销政策 详询参保地医保局。 五、常见问题解答 (一)成都市医保 问1:市门特的有效期为多久? 答1:市门特病种认定后超过6个月未进行门特治疗,或中断治疗达到6个月以上的,应当重新提交资料申请门特病种认定。 问2:市医保门诊特殊疾病若同时患有多个疾病,是否可以同时选择多家医院治疗? 答2: 一个自然年度内参保人员应当选择一家治疗机构就医。参保人员患精神类或传染类合并其他类门特病种的,可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构,但同一病种不能在两家医疗机构同时治疗。 问3:成都市医保门诊特殊疾病如何变更(转出)至其他医院治疗与报销? 答3: 在我院门诊1楼F区患者服务中心12-15号窗口办理门特变更。原则上要求我院医生处方开具的药量已全部使用完(全年3次变更机会)。 (二)四川省省本级医保 问4:省本级医保门诊特殊若同时患有多个疾病,是否可以同时选择多家医院治疗? 答4:一类疾病和二类疾病,可以分别选择治疗机构。当年度首次联网结算门特该类疾病的医院,即为当年该类疾病选定的治疗机构; 若门特病种同时包含特殊病种(精神病(稳定期)、肝炎,或结核病)和其他病种的,特殊病种可选择相应的专科医院,其他病种可另选一家治疗机构; 问5:省本级医保门诊特殊疾病如何变更(转出)至其他医院治疗与报销? 答5:可通过以下三种方式之一办理变更: 方法一:单位办理。参保患者填写《省本级门诊特殊疾病结算医疗机构变更申请表》(见附件6),向单位提交变更申请(单位经办人员再统一办理)。 方法二:省医保服务大厅窗口办理。参保患者持身份证、社会保障卡至省医保服务大厅办理(一个自然年度只能变更一次),委托办理需提供委托人身份证。地址:成都市锦江区永兴巷15号,咨询电话:028-86523368/86523353。 方法三:参保患者自行通过“四川医保”APP办理。 若变更治疗机构,变更后当年门特医疗费用将按照相应病种的最高限额进行报销。若提出变更申请时,该病种已超年度限额,则无法办理变更申请。 (三)异地医保 问6:异地门特的有效期是多久? 答6:已开通在我院联网报销的门特,其使用有效期限需详询参保地。若失效(或新增门特病种),需经参保地审批,重新在我院进行门特联网。 问7:异地门特如何变更治疗机构? 答7:详询参保地办理。 附件1:各参保地咨询电话 附件2:成都市医保门特病种范围及认定所需资料 附件3:四川省省本级医保门特病种范围及认定所需资料 附件4:成都市医保门特定点治疗机构名单 附件5:四川省省本级医保门特定点治疗机构名单 附件6:四川省省本级门诊特殊疾病结算医疗机构变更申请表
附件1:各参保地咨询电话 表1 成都市、四川省省本级医保咨询电话 序号 经办机构名称 服务地址 业务办理或咨询电话 省本级 四川省医疗保障事务中心 成都市锦江区永兴巷15号一楼医保服务大厅 028-86523353、86523359 成都市 成都市医疗保障事务中心 成都市金牛区二环路北一段4号 028-83434422、028-87702308 锦江区医疗保障事务中心 成都市锦江区金石路166号天府宝座A座4楼 028-86764939 青羊区医疗保障事务中心 成都市青羊区金丝街8号 028-86934115 金牛区医疗保障事务中心 成都市金牛区一品天下大街999号 028-62011921 武侯区医疗保障事务中心 成都市武侯区武科西五路360号西部智谷B区2栋三单元1楼4号门(武侯区医保经办大厅) 028-85051013 成华区医疗保障事务中心 成都市成华区一环路东三段119号 028-84397156/84443271 龙泉驿区医疗保障事务中心 成都市龙泉驿区北泉路777号政务服务中心13楼 028-88450848 龙泉驿区医疗保障事务中心 成都青白江区大弯街道凤凰大道二段便民路6号 028-83667712 新都区医疗保障事务中心 成都市新都区育英路788号政务中心C区2楼 028-83996837 温江区医疗保障事务中心 成都市温江区海科大厦7号楼1楼 028-82727200 金堂县医疗保障事务中心 成都市金堂县赵镇迎宾大道388号 028-84989936 双流区医疗保障事务中心 成都市双流区东升街道正通路555号 028-85620745/85736303 郫都区医疗保障事务中心 成都市郫都区德源北路二段555号 028-87928587 大邑县医疗保障事务中心 大邑县邑新大道192号 028-88291613/88299829 蒲江县医疗保障事务中心 成都市蒲江县鹤山镇工业南路16号 028-88554539 新津区医疗保障事务中心 成都市新津区西创大道1616号新津政务大厅医保窗口 028-82556421 天府新区社区发展治理和社会事业局 成都天府大道南段1632号天府新区政务服务中心二楼H区劳动保障129号窗口 028-68381186 都江堰市医疗保障事务中心 成都都江堰市天府大道639号 028-61925260 彭州市医疗保障事务中心 成都市彭州市天彭镇回龙西路18号 028-83888511 邛崃市医疗保障事务中心 邛崃市凤凰大道567号市民中心112办公室 028-88765506 崇州市医疗保障事务中心 成都市崇州市崇阳镇永康东路385号 028-82188359 简阳市医疗保障事务中心 成都简阳市射洪坝街道松林路333号 028-27215011 高新区社区发展治理和社会保障局医疗保障处 天府大道北段18号高新国际广场A座3楼 028-85339176
表2 省内异地医保咨询电话 自贡市 自贡市市本级 0813-8110432、8115869 沿滩区 0813-3803040、5538287 自流井区 0813-2109952 富顺县 0813-5153006、5153008、5153009、5153010 大安区 0813-2210635、2210633 荣县 0813-6209075 贡井区 0813-3319374、3304047
攀枝花市 攀枝花市 0812-12333转7号键 仁和区 0812-2911875、2906722 攀枝花市市本级 0812-3300433、5791303 米易县 0812-8178657、8185531 东区 0812-2228659、3375079 盐边县 0812-8658086、8656816 西区 0812-5556578、5554156
泸州市 泸州市市本级 0830-3116374、3114204 泸县 0830-8189477 江阳区 0830-3122092 合江县 0830-5267362 龙马潭区 0830-2527532、2511376 叙永县 0830-6271311 纳溪区 0830-4211592 古蔺县 0830-7771203 德阳市 德阳市市本级 0838-2511135 广汉市 0838-5225856 旌阳区 0838-2539531 什邡市 0838-6730082 罗江区 0838-3120111 绵竹市 0838-6901344 中江县 0838-7250031
绵阳市 市本级 0816-2340690、0816-2339955 游仙区 0816-5037062 涪城区 0816—2365713 仙海区 0816-2173788 盐亭县 0816-7120110 三台县 0816-5226396 江油市 0816-3258190 梓潼县 0816-8228659、8215255 平武县 0816-8829701 经开区 0816-8337078 科技城新区 0816—6284303 高新区 0816-2553193、0816-2535365 北川县 0816-4821266 安州区 0816-4365371 广元市 广元市市本级 0839-5572059 3260263 0839-3322672 3618063 旺苍县 0839-4310006 苍溪县 0839-5228731、5233052、5223906 利州区 0839-6183575、6068281 青川县 0839-7205796 昭化区 0839-8723788、8723125 剑阁县 0839-6600112、6603251 朝天区 0839-8622524 遂宁市 遂宁市市本级 0825-2215175转2号键、 0825-2241988 蓬溪县 0825-5391559、5434586 船山区 0825-5182511 射洪市 0825-6193008、6193005 安居区 0825-8663419、3170012 大英县 0825-7801268、7820832 内江市 内江市市本级 0832-2025428、2053161 隆昌市 0832-3996995、3991165 市中区 0832-2101638、5090002 威远县 0832-6181836 东兴区 0832-2062678 经开区 0832-2028183 资中县 0832-5610136、5610387 高新区 0832-6105067 乐山市 乐山市市本级 0833-2694037、2694082 犍为县 0833-4253943 市中区 0833-2096331、2128816 井研县 0833-3711339、3723599 五通桥区 0833-3308944、3300656 夹江县 0833-5652429 沙湾区 0833-3432615 沐川县 0833-4607230 金口河区 0833-2715812 峨边县 0833-5228371 峨眉山市 0833-5552923、5546541 马边县 0833-4511339 南充市 南充市市本级 0817-2809552、2153956 蓬安县 0817-8999183 阆中市 0817-6229617 南部县 0817-5522843、5531921 顺庆区 0817-2263715 仪陇县 0817-7225063 高坪区 0817-3337265 西充县 0817-4222005 嘉陵区 0817-3631706 营山县 0817-8235700 宜宾市 宜宾市市本级 0831-8209831、 8209489 高县 0831-5583817 翠屏区 0831-5969601、5969609 珙县 0831-4319935 叙州区 0831-6611037、6611731 筠连县 0831-7682211 南溪区 0831-3324562 兴文县 0831-3903718 江安县 0831-2621064 屏山县 0831-5725156、5725129、5725156 长宁县 0831-4620999
广安市 广安市市本级 0826-2332217 武胜县 0826-6240226 广安区 0826-2235362 邻水县 0826-3220883 前锋区 0826-2889287 经开区 0826-2629230 华蓥市 0826-4822933 枣山园区 0826-2611009 岳池县 0826-5243059 协兴园区 0826-2411077 达州市 达州市市本级 0818-2182953 开江县 0818-8227238 通川区 0818-2149082 大竹县 0818-6221367 达川区 0818-5336803 渠县 0818-7226802 宣汉县 0818-5232567 万源市 0818-8622262 巴中市 巴中市市本级 0827-5775700、5263201 通江县 0827-7237951 巴州区 0827-5223049 南江县 0827-8232273 恩阳区 0827-3369184 平昌县 0827-6229907 雅安市 雅安市市本级 0835-2220611 宝兴县 0835-5906909 雨城区 0835-2226921 荥经县 0835-7736867 名山区 0835-3233246 汉源县 0835-4227670 天全县 0835-7393870 石棉县 0835-8869108 芦山县 0835-6522206
眉山市 眉山市 12345、12393 仁寿县 028-36286599 眉山市市本级 028-38165015、38236056 洪雅县 028-37401299 天府新区 028-36069189 丹棱县 028-37201253、37202306 东坡区 028-38296220、38103580 青神县 028-38830429 彭山区 028-37612135、37625125
资阳市 资阳市市本级 028-26110615、26110621 安岳县 028-25403732、24501812 雁江区 028-26920881、26920886 乐至县 028-23335677、23322137 阿坝州 阿坝州州本级 0837-2833729 黑水县 0837-8821809、6723572 汶川县 0837-6447093(职工) 0837-6332316(居民) 马尔康市 0837-2831070 理县 0837-6822131(职工) 0837-6827877(居民) 壤塘县 0837-2377178(职工) 0837-2377127(居民) 茂县 0837-7466076 阿坝县 0837-2482439 松潘县 0837-7232575 若尔盖县 0837-2291990(职工) 0837-2298009(居民) 九寨沟县 0837-7726781(职工) 0837-7731120(居民) 红原县 0837-2662697 金川县 0837-2523160(职工) 0837-2521650(居民) 卧龙特别行政区 028-68714018 小金县 0837-2782365
甘孜州 甘孜州州本级 0836-2821744 甘孜县 0836-6861577 甘孜州异地科 0836-2822156 色达县 0836-8522890 康定市 0836-2834991、2831206 白玉县 0836-8323656 泸定县 0836-3128919 德格县 0836-8222865 丹巴县 0836-3529626 巴塘县 0836-5621259 九龙县 0836-3321723 理塘县 0836-5321023 雅江县 0836-5123969 稻城县 0836-5726960 道孚县 0836-7123340 乡城县 0836-5826227、5826675 炉霍县 0836-8855330 得荣县 0836-5922874 新龙县 0836-8121201 石渠县 0836-8622737 凉山州 凉山州州本级 0834-3233090 布拖县 0834-8533065 西昌市 0834-8888100 会东县 0834-5423369、5487357 美姑县 0834-8240905(职工) 0834-8240656(居民) 甘洛县 0834-7812706 金阳县 0834-8735669、8733070 冕宁县 0834-6728700、6729152 宁南县 0834-4564444 德昌县 0834-5284566 会理县 0834-5696699、5630972 雷波县 0834-8825017、 8859325、8822623 盐源县 0834-6305896、6362253 越西县 0834-7616430 喜德县 0834-7443967、7443860 木里藏族自治县 0834-6922099 昭觉县 0834-8529298、8335500 普格县 0834-4772857
表3 省外异地咨询电话 请微信扫码关注“医保办微信公众号”→点“咨询业务”→点“咨询电话”查询。
附件2:成都市医保门特及四川省省本级医保门特病种范围及认定所需资料(省、市标准略有不同,注意看备注) △注意事项:若在我院申办门特认定,下表中的“出院证明书或门诊诊断证明书”则需为我院三个月内出具的。 第一类门诊特殊疾病 序号 病种名称 认定标准 1 糖尿病 1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。 2.符合下列各项之一: ( 1 )糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆 葡萄糖或OGTT2 小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准; ( 2 )无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断 标准。 2 高血压 1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。 2.符合下列各项之一: ( 1 )病史资料提示非同日三次血压符合1 级及以上高血压诊 断标准; ( 2 )动态血压监测符合1 级及以上高血压诊断标准; ( 3 )动态血压监测或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准,经治疗后目前未达到高血压诊断水平,但需要长期服用降压药维持血压;心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT 等其中一项提示靶器官损害。 3 再生障碍性贫血 1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。 2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。 4 甲状腺功能亢进症 1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。 2.甲状腺功能检查如FT3 、FT4 、TSH 、TRAb 或甲状腺摄131碘率(仅市医保需要)等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查提示甲状腺增大、血运丰富。 5 脑血管病后遗症 同时具有以下1、2、3、4条件或1、2、3、5条件达到标准: 1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。 2.有急性脑血管病病史,如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉(窦)血栓形成。 3.有相应的客观检查诊断依据资料(如脑CT或MRI报告单等)。 4.经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征(须有任意1项达到标准者) (1)意识障碍 格拉斯哥(Glasgow coma scaie,GCS)昏迷量表评定≤11分; (2)肢体运动功能障碍符合其中之一:①肌力(Lovett分级法) |
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