加强三级公立医院绩效考核是推进我国医药卫生体制改革的重要抓手。2019年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）[1]发布，三级公立医院绩效考核工作全面启动。此次三级公立医院绩效考核指标体系包含4个一级指标、14个二级指标、55个三级指标。确定55个指标的评分方法并进行综合考核与排名是三级公立医院绩效考核的重要环节，也是一项具有较大挑战性和难度的工作。评分方法的合理性在很大程度上决定了绩效考核结果的公平性和可靠性。

由于此次考核是全国首次开展三级公立医院绩效考核，且尚未制定统一的考核评分规则，各省（市）在积极推进和落实三级公立医院绩效考核工作的同时，也研制了符合当地特点和社会经济发展水平的考核评分规则，以便更好地使医院绩效考核结果服务于管理决策。现基于某市三级公立医院绩效考核的经验，系统阐述不同评分方法的特点和不足，并提出改进和优化评分方法的思路，为构建更加科学公正的绩效考核体系提供参考。

研究前期主要用加权逼近理想解排序（technique for order preference by similarity to an ideal solution, TOPSIS）法以及全国三级公立医院绩效考核评分办法参考说明中推荐的评分方法进行考核测试。

TOPSIS法是一种可根据多项指标对多个方案进行比较选择、逼近理想解的排序方法[2]。加权TOPSIS法能科学有效地对医院各项指标进行综合分析，所得结果能较为客观地反映不同医院绩效的优劣程度。在考核过程中，该评分方法难以有效反映医院间的差距。例如：对10家综合医院进行考核，排名前5位的医院的综合指数（取值范围0~1.00。越接近1.00，评价对象越接近最优水平；反之，评价对象越接近最劣水平）分别为0.59、0.58、0.54、0.51、0.50，排名后5位的医院的综合指数分别为0.34、0.33、0.32、0.24、0.23。此外，加权TOPSIS法难以对医院的绩效数据进行纵向比较。例如：就某些高优指标而言，虽然横向比较时部分医院的数据排名靠前，但纵向比较时其数据可能呈逐年下降趋势。若忽略纵向比较，医院排名结果可能存在一定误差，不利于发挥绩效考核的激励作用。

全国三级公立医院绩效考核评分办法参考说明指出，区间分布法、升序/降序十分法、指标达标法以及环比增减法是应用较多的绩效考核评分方法。为选择科学合理的评分方法，在绩效考核实践中分别对区间分布法、指标达标法和环比增减法进行了测试。

区间分布法是根据指标数据的分布情况划分区间，设置每个区间的得分。以高优指标“大型医用设备检查阳性率”为例，医院该年度大型医用设备检查阳性率高于或等于90%得10.00分，高于或等于80%且低于90%得8.00分，以此类推。指标达标法是指达到某个标准得一定分数，未达到标准得一定分数。以指标“优质护理服务病房覆盖率”为例：2016-2018年该指标均为100%，得满分；其余情况不得分。环比增减法是对某一指标值进行环比分析，分别设置逐年递增或逐年递减、未逐年递增或未逐年递减的得分情况。

分析考核结果并咨询专家后发现：各评分方法均可以在一定程度上客观反映不同医院的发展水平，具有一定的参考价值，但各方法均忽略了对医院发展情况的纵向比较。当指标数值差别较大或较小时，用区间分步法、升序/降序十分法等方法进行绩效考核会降低结果的精确度。指标达标法的考核结果往往只有“是”和“否”，即“满分”和“零分”，容易造成不同医院的考核结果差异过大，影响考核的科学性与合理性。此外，不同三级医院的工作内容和发展体量也存在一定的差异，若仅以环比增减法进行考核有失公平。以高优指标“点评处方占处方总数的比例”为例：某市一家三级公立医院2016-2018年的数据为0.53、1.01、1.71，逐年递增；该市另一家三级公立医院同年的数据为20.58、15.15、15.70，位居所有三级甲等医院之首，但该数据较2016年有所下降。因此，仅以环比增减法考核势必会影响绩效考核结果的科学性和公平性，进而产成消极影响。

各医院在诊疗对象、工作内容、经济运行等方面各具特点，部分指标差异较大，难以直接进行横向比较，而横向比较又是必不可少的考核方法[3]。因此，绩效考核可用数据重构的方法，以纵向比较与横向比较有机结合的方式进行考核，克服横向比较无法体现医院属性差异的缺陷，并最大程度地避免纵向比较带来的激励作用减弱问题[4]。评分相关内容可进行如下优化。

评分方法应结合指标体系涵盖的业务规则、指标意义、指标导向及考核方式等，以统计学分析结果及行业标准规则等进行考核。在尊重医疗机构运行规律的基础上，三级公立医院绩效考核的评分方法应采取“政策导向与四分位评分相结合、横向比较与纵向比较相结合”的原则。根据每个三级指标的导向和意义制定单独的评分方法，满分为10.00分。四分位评分法旨在“升优降劣”，从而合理地拉开医疗机构的得分差距。“横向比较与纵向比较相结合”旨在从医院发展的“静态”和“动态”维度对医院绩效进行更加科学、客观的评估。总体评分规则既要体现绩效考核的公平性，又要充分发挥考核的激励作用[5]。

公立医院绩效考核的导向指标有3种：监测比较指标、高优指标、低优指标。为使监测比较指标可测量、可评估，在明确监测比较指标所涉及的政策依据、定义、目标内容等的基础上，进一步通过专家咨询来判断该指标是否应作为高优指标或低优指标来考核。对于原本导向明确的高优指标或低优指标，为了更好体现绩效考核的激励作用，总体评分采用四分位评分法，适当拉开不同发展水平医疗机构之间的得分差距[6]。四分位数的统计学意义为：至少有25% 的医院绩效考核得分会低于或等于Q1（第一四分位数），至少有75% 的医院绩效考核得分将会高于或等于Q1；至少有75% 的医院绩效考核得分会低于或等于Q3（第三四分位数），至少有25% 的医院绩效考核得分会高于或等于Q3。

将某项考核指标数据进行四分位数排序并划分区间后，按照评分规则对各医院分别赋予相应的分值：排序在75分位~100分位得7.00分，按排名等距离赋3.00分；排序在50分位~75分位得5.00分，按排名等距离赋2.00分；排序在25分位~50分位得2.00分，按排名等距离赋3.00分；低于25分位得0分，按排名等距离赋2.00分。

在基于四分位数划分区间的基础上，考核将8.00分用于医疗机构的横向比较，2.00分用于医疗机构自身发展的纵向比较（较上一年度持平或降低不加分，增幅低于市平均水平加1.00分，增幅高于或等于市平均水平加2.00分；横向、纵向比较可根据实际情况赋值），从而使绩效考核结果更加公正、客观。以高优指标“出院患者手术占比”为例，某市26家三级公立医院中，A、B两家医院2017、2018年的指标数值差距不大，且排在前2位，但两者的绩效得分却拉开了差距（A为9.00分，B为7.60分），这是由于A医院该指标的发展接近全市平均增幅，呈现出逐年递增的良好态势，而B医院该指标数值却出现大幅下降趋势，见表 1。

经某市三级公立医院绩效考核实践发现，就导向明确的指标而言，若仅以高优指标或低优指标来对医院进行排名，势必会挫伤排名靠后的医疗机构的积极性。基于调动医疗机构积极性的考评目标，建议采取横向比较和纵向比较相结合的评分方法，其中80%指标的得分基于横向比较排序评分，20%指标的得分基于医疗机构自身增幅/降幅评分。

四分位评分法主要适用于具有明确导向的考核指标，旨在更好地促进医疗机构的良性竞争。但对于部分特殊指标，四分位评分法并不适用。因此，在设定绩效考核指标体系时，对特殊指标还应“区别”对待。

首先，标准明确的指标，如“特需医疗服务量（收入）占比”，建议参照《关于做好国家卫生计生委和国家中医药局属管医院参加属地公立医院综合改革有关工作的通知》（国卫体改发〔2017〕38号 ）[7]中“提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%”的原则，将评分标准设定为同期特需医疗服务量（收入）占比低于或等于10%得10.00分，高于10%不得分。类似指标还有“每名执业医师日均住院工作负担”等。

其次，设置定性指标的评分规则时要将国家政策导向与地方医院实际发展情况相结合。以“电子病历应用功能水平分级”为例，国家将电子病历系统应用水平划分为0~8级，某市根据该市所有医院已被划入0~4级的现实情况按区间赋分。若后期医院数量和等级发生变化，可逐步提高该指标的考评赋分。由于数据区分度较差等原因，某些定性指标的考核结果可能存在一定的偏差。如“全面预算管理”“规范设计总会计师”，考核仅有“是”和“否”2个结果，在实际绩效考核中结果区分度不足，难以充分发挥考核的激励作用。因此，在未来开展绩效考核工作时，可结合不同医院的具体情况制定可量化考核的评分办法。

以监测比较指标“门诊人次数与出院人次数比”为例，根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）[8]等文件精神，三级公立医院的功能定位是在医疗卫生服务体系中提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务，建议逐步减少常见病、多发病复诊以及诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。因此，在推进分级诊疗制度建设过程中，应同时开展横向与纵向比较，降低该指标数据，同时确保指标数据在合理区间内浮动，以观察医院功能定位的落实情况。基于以上政策依据和目前大型三级医院门诊人满为患的现实情况，建议将“门诊人次数与出院人次数比”定为低优指标，即指标值较小得高分，以激励三级公立医院逐渐减少慢性病、多发病等普通门诊数量。

在确定具体的评分标准时，除参考国家政策外，还应结合评估地区的经济、社会发展水平，在适当范围内调整评分标准。如指标“大型医用设备检查阳性率”，根据《卫生部关于印发〈医院管理评价指南（2008版）〉的通知》（卫医发〔2008〕27号）[9]中电子计算机断层扫描检查、磁共振成像检查等大型设备检查阳性率高于70%的要求，结合该市三级公立医院目前大型设备检查阳性率均已高于70%的现状，调整了该指标的评分细则，即低于或等于70%不给分，高于70%的医疗机构按四分位评分法排序给分。调整评分方法旨在在达到国家标准的同时，促进该地医疗机构进一步提升大型医用设备使用效率。类似指标还有“抗菌药物使用强度”“门诊患者平均预约诊疗率”等。

公立医院改革是我国医药卫生体制改革中最艰巨、最受关注的任务之一。设定科学合理且操作性较好的指标评分方法可以更好地发挥绩效考核的激励作用，推动三级公立医院由规模扩张向追求质量效益发展，在管理模式上由粗放的行政化管理向全方位的绩效管理转变，使绩效考核更加科学、公平，提升考核效率和质量，促进公立医院综合改革政策落地见效。

研究在完善某市三级公立医院绩效评估体系后，还对该市部分三级公立医院进行了模拟测评，测评结果与预期结果契合度较高。但绩效考核是一个动态发展的过程，指标选择、权重赋值、评分方法、评价者对标准把握的松紧程度、评判角度的不同都可能对最终的考核结果产生影响[10]。当前，国家并未对评分方法的选择作出明确的指示，随着考核地区以及考核医院类型的多样化，建立统一的标准化绩效考核方法将更加困难，这也会造成不同地区的绩效考核结果可比性较差。因此，在开展绩效考核工作时，应对不同医疗机构进行分级、分类考核，如对三级公立综合医院、专科医院以及中医医院等分别制定相应的评分标准，使绩效考核结果更加公平、客观。另一方面，在制定指标评分方法时应考虑2个维度：一是从社会需求出发，综合考虑公众对医疗机构工作的要求和期望；二是从指标性质出发，注重指标的科学性、客观性和规律性[11]。

未来，在确定绩效考核指标的评分方法时，建议充分发挥绩效考核的激励作用，对于特殊指标要具体问题具体分析，在体现国家政策导向的同时，兼顾地方社会经济发展特点。在确定最终的评分方法前，应开展更多科学研究和实地调研，并充分运用多种评分方法进行测试，从而得出更加可靠、符合当地医疗卫生事业发展规律的绩效考核评分方法。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突