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难道是因为习惯不同？

撰文 | 蜡笔小新

有一次查房，规培医生问：“先天性肾上腺皮质增生症（CAH），为什么用氢化可的松，而不是强的松和甲基强的松龙或其他糖皮质激素呢？其他科都是用这两个药比较多。”

不同的疾病、不同的科室

为何选择不同的糖皮质激素？

这是一个很好的问题，我在轮科时也曾经思考过：

在血液科，白血病鞘注用地塞米松；

在呼吸科，肺炎使用大剂量激素，用的是甲基强的松龙；

在肾内科和免疫科，免疫抑制多用强的松和甲基强的松龙；

在内分泌科，CAH或其他原因导致的肾上腺皮质功能不全，多用氢化可的松；

无论在哪个科，大剂量激素冲击治疗，基本上只用甲基强的松龙……

那么，同样是使用糖皮质激素，为什么不同科室选用不同的种类呢？

难道是因为习惯不同？

换个角度看这个问题，相当于探讨不同疾病为何选用不同糖皮质激素？

或者，更扩大地说，相当于问：在儿科疾病中，如何合理应用糖皮质激素？

内分泌科：

CAH为什么首选氢化可的松？

CAH本质是缺乏糖皮质激素伴糖皮质激素不足，因此治疗策略为激素替代治疗。

既然是替代治疗，那就尽量选用接近生理状态的糖皮质激素，那氢化可的松无疑是首选，因为以下原因：

氢化可的松化学结构最接近天然的糖皮质激素，无需肝脏转换可以直接用于机体代谢；

氢化可的松血浆半衰期及生物半衰期最短，有利于模拟人体激素的分泌节律；

氢化可的松对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用最弱、抑制时间最短，减少药物对内分泌功能的影响；

氢化可的松抗炎作用较弱，小剂量替代治疗不易掩盖感染症状；

氢化可的松“理盐”作用（即盐皮质激素的作用）最强，对CAH盐皮质激素不足起到部分替代作用；

氢化可的松不需要经过肝脏代谢，即便肝功能不全也一样适用。

相比之下，强的松、甲基强的松龙和地塞米松的抗炎作用更强、半衰期更长、理盐作用更弱、对内分泌轴影响更大、更容易掩盖症状以及需要经过肝脏代谢，这些特点决定着氢化可的松比他们更适合作为激素替代治疗。

与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物包括可的松和氢化可的松。

氢化可的松为活化形式，具有生理功能。

可的松没有生理活性，是无活性代谢物，需要在肝脏经过强化成有活性的氢化可的松。

正是因为氢化可的松无需代谢，可以直接发挥作用，与内源性皮质激素相同，且同时具有糖皮质激素和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。

不仅在CAH的治疗中如此，在内分泌科，其他原因造成的肾上腺皮质功能低下、肾上腺皮质功能不全，都推荐首选氢化可的松，而不是其他糖皮质激素。

那么，当氢化可的松用于抗炎作用时，需要比较大剂量，此时水钠潴留的副作用就很明显，并具有HPA轴抑制作用。因此，不推荐氢化可的松用于免疫炎症性疾病的抗炎治疗。

从基础到临床：

不同糖皮质激素使用要点是什么？

从氢化可的松在CAH的应用来看，我们可以以此类推，不同疾病选择何种糖皮质激素，取决于以下几个因素：

血浆半衰期及生物半衰期；

抗炎强度；

水钠潴留强度（“理盐”作用）；

对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用；

在血浆中与蛋白结合能力；

是否需要经过肝脏代谢；

肺部受体结合情况。

▎抗炎强度与水钠潴留强度

糖皮质激素分为短效、中效及长效，半衰期依次延长，抗炎作用也越来越强，但水钠潴留作用越来越弱。

图：短效、中效及长效糖皮质激素的比较[1]

等效剂量换算方面：20mg氢化可的松=5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。

记不住怎么办？

简单讲，就是“一片换一片”：一片的抗炎作用是一样的，如一片氢化可的松剂量是20mg，一片泼尼松剂量是5mg，二者的一片剂量是等效的。

▎半衰期与HPA轴抑制作用

图：短效、中效及长效糖皮质激素半衰期的比较[1]

上图是不同糖皮质激素的半衰期，从短效到长效，半衰期越来越长，作用时间也越来越久，但是对HPA轴的抑制时间也越来越长。

在内分泌疾病，我们会选择半衰期短、对HPA轴抑制弱的短效药物，如氢化可的松；

在肾脏疾病或免疫性疾病，我们会选择半衰期中等，药物作用时间较强，抗炎作用较强的中效糖皮质激素（如强的松及甲泼尼龙），其对HPA轴抑制作用也相对较弱；

在血液系统疾病，鞘注治疗，由于没有在循环系统起作用（对HPA轴影响有限），我们会选择半衰期长，作用时间持久、抗炎作用最强的长效糖皮质激素（如地塞米松）；

在呼吸系统疾病，由于甲强龙肺部受体结合力最强，因此我们会倾向于选择甲强龙，而非其他；

在雾化治疗时，选用局部抗炎活性强度高、全身作用小的布地奈德；

对于肝功能不全的患者，我们会倾向于使用无需经过肝脏活化的氢化可的松、泼尼松龙，而不是其前体物质——可的松和强的松；

无论什么疾病，大剂量冲击只能使用甲强龙，而不能使用其他糖皮质激素。

那么问题来了，为什么大剂量冲击治疗只能用甲强龙，而不能选其他糖皮质激素呢？

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