关键词：规范导管维护措施；早产儿PICC；堵管；影响

PICC又称作经外周静脉置入中心静脉导管，广泛应用于早产儿的静脉输入药物、营养，是一种并发症少、操作创伤小、穿刺痛苦少、保留时间长的置管方法。但在临床应用中经常发生导管堵塞的现象，严重影响着留置PICC患儿的安全，也是困扰新生儿科医护人员的主要问题之一。相关的研究表明[1]，对留置PICC早产儿实施规范导管维护措施能有效降低堵管的发生率，为了验证上述观点，本文选取了120例早产儿为研究对象。现报道如下。

1.资料和方法

1.1临床资料

选取从2013年4月至2014年3月我院留置PICC的早产儿120例，其中男82例，女38例；胎龄32+4-35+7周，平均34+2周；置管时体重800-2000g。其中800-1000g，7例，1001-1500g85例，1501-2000g28例，平均l432g；置管部位；置管部位：对比组肘正中静脉15例，颞浅静脉14例，贵要静脉13例，腋静脉12例，头静脉6例；实验组肘正中静脉14例，颞浅静脉15例，贵要静脉12例，腋静脉12例，头静脉7例。两组幼儿在性别、胎龄、体重、留置部位等一般资料上的比较无无统计学意义（P>0.05）.

1.2方法

对比组实施常规干预，实验组在对比组的基础上实施规范导管维护措施。常规干预：及时更换液体，及时处理注射泵报警、导管内血液回流、输液泵报警和导管扭曲打折等。规范导管维护措施：①PICC小组成立：由3名具备导管维护资格的护士与10名取得PICC资格证书的护士组成PICC小组，负责导管的植入和维护，确保各项干预措施得到有效实施。②导管固定和敷料更换：置管位置选在在下肢，大隐或N、股静脉，对导管外露部分用3M透明敷贴固定成S型，以免导管脱出、受压和打折。敷料及肝素帽的更换应注明更换的时间，并严格执行无菌操作。第一次更换敷料发生在穿刺置管24h时，以后每7天更换1次。及时更换脱落、潮湿、污染的贴膜，尽可能不要带动导管。③封管和冲管：间断输液或外出检查时实施封管，封管工具是10ml或以上的注射器，选择合适的封液封管，每6小时1次。在输送不同药物之间或输注静脉营养液、自蛋白、血制品后实施冲管，防止沉淀物堵塞管道，冲液是2ml生理盐，每6小时1次。④避免肢体的剧烈活动。⑤穿刺抽血、测量血压应尽量选在PICC肢体的异侧。⑥加强巡视，及时更换液体。⑦填写导管管理档案。

2.结果

对比组60例幼儿，发生PICC堵管8例，堵塞率13.3%，实验组60例幼儿，发生PICC堵管2例，堵塞率3.3%，两组比较差异具有统计学意义（P

表1实验组和对比组留置PICC患者堵管发生率的比较

3.讨论

美国静脉输液护理学研究表明[2]，对留置PICC的幼儿实施规范导管维护措施，能有效减低导管的堵塞风险。成立专门的PICC的管理小组，对操作者资质进行确认，建立完善的PICC管理机制，确保工作流程的合理[3]。通过对导管固定和敷料更换的指导，对封管和冲管的及时性和合理性进行监督以及对其它的一些措施能提升护士操作的规范化，减少堵管的发生，甚至能降低并发生的发生几率，保证护理质量和患者的安全[4-5]。在本次调查分析中，实验组PICC幼儿发生管道堵塞的几率是3.3%，远远低于13.3%，符合上述观点，也再次证明规范的导管维护措施的有效性。

总之，规范导管维护措施能有效降低早产儿PICC堵管的发生率，对护理质量和护理水平的提升也具有重要意义。值得临床应用推广。

参考文献：

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[3]胡艳玲，苏绍玉.肝素钠加入静脉营养液中持续滴注减少新生儿PICC导臀堵塞的效果.中华现代护理杂志，2011，17（2）：180-181.

【关键词】 沟通技巧 妊娠 高危 监护

高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇（包括难产）者。根据孕妇的高危因素及风险大小，制订相应的监护管理措施，以保障母婴安全。而措施能否顺利实施，取得孕妇的理解与配合是关键，护士只有运用良好的沟通技巧，取得孕妇及家属的信任，才能使孕妇积极配合监护计划，主动参与监护过程。2005年1～12月我科共收治在我院建册的高危孕妇共672例，高危因素中以妊娠期高血压病为首146例。在严密的监护中运用良好的沟通技巧，让各项治疗护理措施落到实处，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

随着围产医学的发展，人们对围产期保健提出了更高的要求。特别对孕期保健。但限于各种因素影响，不可能对每位孕妇随时进行监护，尤其妊高征患者，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫发生率较高，孕期自我监护胎动解决了这一问题，能即时发现胎儿宫内窘迫，降低了新生儿窒息率及围产儿患病率，本文着重讨论妊高征患者的胎动自我监护，根据孕妇的高危因素及风险大小，制订相应的监护管理措施，以保障母婴安全。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008～2009年妊娠满28周的孕妇，临床诊断妊高征，既往体健，年龄22～31岁，平均26岁，均为单胎，初产妇354例，经产妇163例，初中文化程度者占80％，农民占60％，随机分为两组。其中监护组267例，对照组250例。

1.2方法 ①全部孕妇接受常规产前检查。②监护组：胎动记录方法：孕28周后每日早、中、晚在相同条件下各数1小时胎动3个小时胎动总数乘以4为12小时胎动总数，称为每日胎动数(DFMR)，以此为基数，若小于20次／12小时或每日胎动数减少或突然增多超过5％为异常。若发现胎动异常，可改变体位，摇动胎儿后再数胎动，仍有异常时，即去医院就诊。③分娩后1周进行统计分娩及胎婴儿情况。

2 结果

监护组中异常发现率及符合率：发现异常胎动者3l例占11．6％。即时去医院就诊，经听胎心，或作NST、 OCT试验证实胎儿宫内窘迫者25例。占80.6％，给予及时处理，无1例新生儿死亡及死胎发生。两组新生儿 Apgar评分情况。见附表。

3 讨论

胎动是唯一能被孕妇感知的表示胎儿生命存在的征象，其胎动频繁程度能反映胎儿宫内安危状况。胎动过频或胎动减少均是胎儿缺氧的先兆。孕妇每日定时测定胎动的次数是一种简单的、且十分有效的自我监护的方法。

围产儿死亡率是反映一个国家和地区的社会、经济、文化、卫生水平的重要标志之一。降低围产儿死亡率需采取综合措施，关键措施之一就是如何降低新生儿窒息率，而新生儿窒息是宫内窘迫的延续，如何及时发现胎儿宫内窘迫成为首要问题，胎动自我监护法能很好解决这一问题。我院采用监护的妊高征患者新生儿窒息率为20.2％，对照组26.5％，差异显著。

附表 两组新生儿Apgar评分情况

孕期利用胎动自我计数是较好了解胎儿宫内状况的简易方法，且可扩大监测范围，不需特殊设备，尤其对高危妊娠，如妊高征患者。胎动临护有助于发现妊高征引起的胎盘功能不是及胎儿宫内窘迫。若胎动突然增加为胎儿急性窘迫。多半是脐带受压所致。此时应立即改变体位，以缓解受压的脐带。若胎动减少，胎儿缺氧，但此时应注意孕妇是否用镇静药或硫酸镁。因上述两种药物可使胎动减少。胎动减少而胎心音正常，多是由于胎盘功能不全所致，应采取相应措施，胎动明显减少至消失，常在胎心音消失前12小时。此时应积极采取措施，终止妊娠。

临床上常指导孕妇早、中、晚三次卧床计数自己胎动次数，每次持续1h，相加后乘以4，即为12h的胎动次数。每次胎动计数均应大于3次／h。胎动异常有两种情况。胎动频繁型：多是脐带受压、胎盘早剥等胎儿急性缺氧造成胎动增加、频繁。胎动减少型：往往是由于妊娠高血压疾病、胎儿宫内生长受限、胎盘功能不全等因素使胎儿长期处于慢性缺氧中，胎动减弱、次数减少；另一方面，急性缺氧胎动频繁后，若缺氧继续存在或加重，也会导致胎动减少，甚至消失。若胎动次数小于3次／h，或比平时减少50％，要引起高度重视。胎儿往往在胎动消失12～24h后死亡，在胎动减少或消失胎心仍然存在时，及时终止妊娠，仍可挽救窘迫胎儿生命。

胎动监护应在相同条件下进行。胎动受外界因素及母亲状况的影响。胎动自我监护易于被孕妇接受。即简单又方便，可广泛用于各级医院。特别对基层医院。可早期发现胎儿宫内窘迫，尤其对高危妊娠，及时治疗可降低围产儿死亡率及发病率，也是提高人口素质的重要环节，值得推广。

参 考 文 献

［1］黄醒华.远程监护技术在围产医学中的应用［J］.中华妇产科杂志，2002，37(8)：449～450.

【关键词】新生儿病室；医院感染；管理；控制措施

新生儿室收治的多是病情较重的新生儿，包括早产儿、极低体重儿、超低体重儿等。早产儿、低体重出生儿常因使用保暖箱、反复吸痰或机械通气等，由于他们自身免疫功能低下，加之侵入性操作多，大大增加了医院内感染的发生率。因此，新生儿是医院感染的高危人群，国内有的医院报道甚至高达16.1 %［1］。因此，降低医院感染、加强感染管理已成为儿科工作的重要内容。笔者就新生儿病室医院感染管理中存在的问题进行分析并提出对策。

1新生儿发生医院感染因素分析

1.1环境因素： 基层医院儿科病房布局、流程不合理，人流、物流未分开，无医护、患儿和家属及医疗废物专用通道；入口处无洗手池和更衣室，无隔离室、配奶室、治疗室等，配液等操作均在普通治疗室内完成后直接拿入新生儿室。增加病床，使床间距和每张床的占地面积减少，拥挤的空间增加了人与人之间相互接触的机会，医院感染率也随之增加。尤其在儿科病房中，母婴同室及新生儿室流动人员过多，并且患儿年龄小，生活不能自理，患儿由家属陪护，未限制和固定陪伴，增加交叉感染机会［2］。过多的探视者使单位空间内空气流通差，患者之间、家属之间、患者与探视者之间频繁的交往，环境拥挤导致空气含菌量提高，造成环境和空气污染，从而增加了病原传播的机会。另外，长期空调开放，空气不流通，洁净度达不到Ⅱ类环境的要求。这些都导致医院感染控制措施不能得到很好的贯彻执行。

1.2医源性因素：工作人员对医院内感染重视不够，手卫生规范执行不到位，洗手依从性低，医护人员常以忙为由不洗手或不消毒手，且对洗手的重要性认识不够，尤以医师为甚。据报道，医护人员洗手依从性

1.3侵入性操作：随着医学科学的发展，侵入性操作越来越多，如气管插管、机械通气、留置胃管、静脉置管、脑脊液转流术、呼吸机的使用等都可延长患者的生命，新生儿接受各种侵入性操作的机会大大增加。然而，导管相关性感染将再次夺走患者的生命，侵入性监测仪器和支持仪器都是造成医院感染的直接因素。有调查显示，血流感染是ICU最常见的医院感染，且和医疗操作直接相关，感染率不因住院时间长短、医院的床位数以及季节不同而变化［4］。

1.4不合理用药：预防性使用抗菌药物在各医院儿科尤其是住院新生儿中相当普遍。因年龄小，免疫功能低下等相关因素存在，临床医师对住院新生儿几乎全部使用抗菌药物以减少感染。在许多情况下，医师仅凭经验和习惯应用抗生素，忽略了在使用抗生素前进行病原学检查，并且较多地采用联合用药的方式；又由于对抗生素认识上的偏差和缺乏微生物学的相关知识，不了解病原菌的分布及耐药情况，在预防用药时，为增加“保险因素”而使用广谱的“高级”抗生素，使患者机体正常菌群紊乱，出现继发感染、细菌耐药性增加。国内一儿科病区的调查显示，在非感染性疾病占全部患儿42.22％的情况下，抗生素使用率为100％，2种以上抗生素联用率达92.22％［5］。

1.5新生儿自身易感因素：新生儿本身各系统发育未成熟，生活能力弱，抵抗力低，特别是难产儿、胎膜早破的新生儿存在内在感染因素，易发生医院感染，导致病情加重，严重影响患儿的治疗和康复，甚至威胁生命，对生存质量和预后有直接影响，其发生发展与多种因素有关［6］。常见的因素有如下几点： (1)免疫功能低下：新生儿本身的免疫缺陷［7］，表现为非特异性免疫功能低下和特异性免疫反应不活跃。新生儿存在减少的粒细胞池，更少的循环中性粒细胞，降低的中心粒细胞趋化性、降低的对内皮的粘附性和吞噬能力及受损害的调理素的作用［8、9］。(2)随着对高危儿医疗和护理的重视，早产儿、小于胎龄儿、低体重儿等的存活率有了明显提高。(3)肠外营养［10］、静脉插管、使用呼吸机等介入性诊断治疗，都可导致新生儿医院感染的发生。

2控制措施

2.1加强医院感染的管理：新生儿室成立医院感染管理小组，制定并执行各项医院感染管理措施。制订各工作流程，严格执行各项无菌操作和严格消毒隔离措施，加强监控，及早发现医院感染病例。医院要针对医院感染措施落实情况，设有一定的奖惩制度，要与各部门的考核挂钩。定期进行医院感染控制知识培训，对新生儿室人员进行岗前培训，了解消毒剂的性质、作用机制及影响因素。准确掌握消毒剂配比浓度、使用方法，对人员进行考核，合格后方能上岗。提高医护人员对预防感染重要性的认识，加大对消毒工作监督的力度，尤其要关注卫生保洁人员消毒隔离知识和技能的培训、监督。及时发现薄弱环节，采取相应的措施，确保新生儿的安全。医院感染管理人员要经常巡视重点科室（如 ICU、新生儿室），监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。

2.2预防医患之间的感染：工作人员要求限制入室人员，进入新生儿室要穿专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩。如有不明原因的发热、呼吸道感染、胃肠炎、皮肤病等，须暂停工作，治愈后方可上岗。认真执行手卫生规范，工作人员上班不准戴戒指、手链等饰品，在进行各项操作前后，或接触每一个新生儿前后均应认真实施卫生洗手，采用非手触式流动水洗手，并用消毒小毛巾或一次性纸巾擦干双手，可有效地切断医源性交叉感染，防止医护人员手成为传播医院感染的媒介［11］。提高医务人员洗手的依从性，可有效地降低医院感染率，据一项研究结果显示，通过提高洗手率使医院感染率从20.0%降至12.40%［12］。

2.3加强病区环境卫生管理：改善新生儿病房环境，新生儿病房应相对独立，布局合理、环境清洁、通风良好；新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒和更衣，进入新生儿重症监护病房(NICU)应戴口罩［13］。病房内要保证足够的床间距以及周围环境的通风清洁，有条件者使用层流病房。保持病室空气温湿度，当室内温度过低时，空气过于干燥，空气中的尘埃、悬浮离子增多，而湿度过高则有利于细菌的生长繁殖［14］。因此，应坚持对地面、物表、空气的消毒，每月进行环境卫生学监测，确保新生儿室环境符合国家Ⅱ类环境标准。

2.4侵入性操作的控制与管理：严格掌握侵入性操作指征，尽可能减少侵入性的诊疗操作。必需操作时应按照规范进行，动作轻柔，减少黏膜损伤，同时加强气管插管、胃管等消毒，严格执行无菌操作，应用无创通气技术，缩短各种管道留置时间，减少感染机会。

2.5合理使用抗菌药物：根据专业特点制定合理用药原则，院感科参与管理，每月对使用情况进行调查，对不合理使用进行通报；医务科每月对使用情况进行考评。严格掌握适应证，合理使用抗菌药物［15、16］。新生儿抗生素应选用致病菌作用强、药物到达感染部位浓度高而不良反应少、价格低廉的药物［17］。对于联合使用抗生素者必须有严格的指征，应达到协同或相加的作用，并减少药量，以减少不良反应，防止或延缓耐药菌株的产生。为防止医院院内耐药菌株的流行，推行限制性使用抗生素的要求。

2.6加强患儿自身因素管理：早产儿是新生儿发生院内感染的重要原因，因此对于待产孕妇应当严格检查，对于可能导致早产的因素进行积极的预防。一旦早产儿发生应当进行更积极的支持疗法和严格的隔离消毒处理。加强防止自身感染，提高机体免疫力，按医嘱静脉及早使用丙种球蛋白，以增强和提高新生儿抵抗力，提高重症患儿及早产儿免疫力。防止新生儿间的交叉感染，一旦新生儿发生了感染或怀疑感染时，应及时将其转入隔离病室进行隔离，实施分组护理。做好床间隔离，新生儿室每床占地面积大于3m2，床间距不小于1 m。

综上所述，新生儿医院感染是多因素所致，医护人员、患儿本身以及患儿亲属都可能是重要的致病原因。控制新生儿医院感染的发生，一方面要有严格的医院感染监控措施；另一方面，各层级医护人员要有较强的预防感染意识。根据具体情况，尽可能避免易感因素，尽可能不破坏正常菌群的生态平衡，以降低医院感染的发生率。通过以上分析我们认为医护人员主导下的医院、患儿以及家属联合预防策略可以较好的控制院内新生儿感染的发生率，减少死亡，对预防及治疗医院感染具有重要的参考价值，值得临床重视。参考文献

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【摘要】 目的 探讨胎盘早剥的护理观察和护理抢救。方法 对55例胎盘早剥的临床资料进行回顾性分析。结果 妊娠期高血压综合征和胎膜早破是引起胎盘早剥最常见原因；临床表现以阴道出血、血性羊水、腹痛、胎心异常为主；分娩方式以剖宫产为主，8例顺产，2例阴道助产，45例剖宫产；无孕产妇死亡。结论 加强孕期检查与健康宣教，加强高危妊娠的管理，细心观察，早期识别，及时发现问题，果断采取正确分娩方式，争分夺秒的抢救，是保证母婴安全和改善妊娠结局的重要措施。

【关键词】 胎盘早剥；预防；护理观察；护理抢救 作者单位：361100 厦门市第三医院 胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。是妊娠晚期严重的并发症，也是妊娠晚期出血的主要原因之一。其特点是起病急、发病快。若处理不及时，可并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而危及母儿的生命健康［1］。在护理过程中细心观察、早期识别、及时发现问题，争分夺秒抢救是减少围产儿死亡，提高孕产妇的健康水平和生活质量的关键措施之一。现将我院2008年10月至2010年9月收治55例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对胎盘早剥的认识。1 临床资料11 一般资料 2008年10月至2010年9月在我院分娩的产妇共8767例，发生胎盘早剥55例，发生率063%。国内发病率为046%~21%［2］。 55例胎盘早剥的年龄20~41岁，平均年龄275岁；初产妇36例，经产妇19例；孕周≥37周37例，28~37周12例，孕周＜28周6例；8例顺产，2例阴道助产；45例剖宫产，无孕产妇死亡。12 胎盘早剥发病诱因和临床表现2 讨论21 胎盘早剥的预防 建立健全孕产妇三级保健制度，加强孕期高危妊娠的管理。高危妊娠中的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病、羊水过多、双胎妊娠、是胎盘早剥的诱发因素，尤其是妊高征疾病，在本组中有21例，占381%为最主要的诱发因素。产前应建立高危妊娠管理档案，定期进行追踪，进行系统管理。孕期做好健康教育，定期检查，积极配合治疗可能引起胎盘早剥的病理妊娠是预防胎盘早剥的关键。22 胎盘早剥的护理观察221 详细询问病史 对妊娠期高血压疾病、双胎、羊水过多、脐带绕颈、胎膜早破，外伤等高危孕妇，应认真做好入院评估，警惕胎盘早剥的发生。尤其是高度怀疑胎盘早剥者，更应重视孕妇的主诉，详细询问可能诱发胎盘早剥的病史，为医生第一时间的准确诊断提供信息。222 胎心音的观察 胎盘早剥由于胎盘部分剥离，胎盘后血肿阻碍绒毛与绒毛间母儿气体交换，从而导致胎儿缺氧，表现为胎儿宫内窘迫。本组胎儿宫内窘迫有43例，占782%。因此定时听胎心，必要时持续胎心监护，严密观察胎心的变化，发现异常，及时报告医生，根据情况尽快终止妊娠，为新生儿抢救成功提供保障。223 腹痛的观察 因胎盘早剥处蜕膜坏死激活前列腺素引起子宫收缩。胎盘早剥患者的腹痛常为持续性无间隙，常伴有腹肌紧张，且子宫压痛明显，而临床正常宫缩腹痛有间隙性。因此护士在观察宫缩时不能简单询问有无腹痛，应用手置于其腹部观察宫缩情况，有条件可持续胎心监护监测宫腔压力，若宫压持续增强，且子宫局部压痛，应疑胎盘早剥，及时报告医生，早诊断早处理。本组病例有10例持续性腹痛，8例子宫局部压痛，其中5例是护士仔细观察腹痛的情况，发现异常及时报告医生，尽快终止妊娠，为抢救母婴赢得时间。224 血性羊水的观察 胎盘早剥时胎盘后血肿越积越大，造成宫腔压力增大，出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。这是胎盘早剥的一个重要体征。因此一旦出现血性羊水应高度怀疑胎盘早剥，应立即报告医生，行进一步的检查，可借助B超确诊。本组病例有18例血性羊水，占327%，其中13例超声检查明确诊断，5例是胎盘娩出后检查发现胎盘母体面有凝血血块及压迹而确诊。225 出血的观察 对于显性出血型，可通过肉眼观察阴道流血量、颜色及血液是否凝固，来估计胎盘剥离面积的大小。而隐性出血和混合性出血，阴道出血量与病情不相符，可在腹部画出子宫的轮廓，定时观察宫底有无升高，严密观察产妇生命征的变化来判断宫腔内出血的程度，同时应注意观察血色素，凝血时间，血小板计数等化验室检查结果，及时发现DIC早期征象。对于隐性出血型的胎盘早剥容易被忽略，因此需要护士严密细致观察，及时发现问题，及时处理。23 重度胎盘早剥的抢救 重度胎盘早剥剥离面超过1/3，主要症状为突然发生持续性腹痛、恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等休克症状。一旦确诊为重度胎盘早剥，应尽快终止妊娠。抢救措施：立即组织护理抢救小组由1名护士长负责全面抢救时的组织工作，保障药品、抢救物品的供应，3名责任护士负责相关的治疗和护理工作，分工明确、互相协作、争分夺秒进行抢救。①立即给予氧气吸入，注意保暖。②迅速建立两条通畅有效的静脉通道，以维持有效循环，纠正休克。③及时准确执行各项医嘱。④严密观察神志、面色、皮肤情况，上心电监护动态监测生命体征的变化。⑤持续胎心监护，监测胎儿情况。⑥准确记录出入量，注意阴道流血量、性质、颜色及血液是否凝固，及时发现DIC早期征象。⑦给予心理支持，缓解紧张情绪，使患者保持平和的心态，绝对卧床休息，避免突然变换，尽量减少增加腹压的动作［3］。⑧提前做好新生儿窒息的抢救准备，准备好抢救新生儿的物品、药品［4］。⑨不能短时间阴道分娩的应立即做好术前准备，选择剖宫产迅速终止妊娠。本组有10例重度胎盘早剥其中7例出现休克低血压，10例全部进行剖宫产。由于抢救及时，无孕产妇死亡。3 小结

胎盘早剥是妊娠晚期一种严重并发症，临床表现差异很大，有些患者症状不明显。有赖于护理人员细心观察，分析及鉴别，才能发现问题及时处理。临床上必须加强高危妊娠的管理，加强健康教育宣教;必须详细询问病史，重视患者主诉，前瞻性评估病情，警惕高危因素的存在；必须严密观察腹痛、阴道流血情况，勤听胎心音，破膜后注意羊水的颜色，结合辅助检查，及早发现胎盘早剥现象。对重度胎盘早剥患者，应争分夺秒，积极配合医生进行抢救。总之，加强孕期检查及高危妊娠的管理，细心观察，早期识别，及时发现问题，果断采取正确分娩方式，争分夺秒的抢救，是保证母婴安全的重要措施。

参 考 文 献［1］ 童亚非,金美珍胎盘早剥及其并发症诊断的分析中国临床医学,2002,12(9):718.［2］ 乐杰.妇产科学.第7版.人民卫生出版社,2008:113.［3］ 陈玲胎盘早剥49例分析中国误诊学杂志,2006,6(14):2759.［4］ 刘丽胎盘早剥的相关因素及护理当代医学,2010,16(21):106107.

①知识缺乏：胎儿受伤的危险；自理能力缺陷；有感染的危险;②相关因素:初次妊娠，对胎膜早破知识不了解;③主要表现:发现阴道流液，未能及时告诉医护人员；破膜后未卧床休息;④护理目标:产妇了解胎膜早破的表现及其注意事项；产妇知道胎膜早破可能出现的危险;⑤护理措施:给产妇讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现的危险：早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合治疗、护理；如发现阴道流液，应及时报告，并卧床休息；破膜后，应注意保持外阴清洁，用消毒月经垫以防感染；嘱产妇如开始出现宫缩及时通知医护人员;⑥重点评价:产妇对胎膜早破知识了解程度；产妇对胎膜早破注意事项的执行情况;⑦有胎儿受伤的危险:脐带脱垂；胎儿宫内感染；早产；胎儿宫内窘迫;⑧主要表现:破膜后脐带随羊水脱出子宫颈口外；羊水污染；出现临产征兆；胎心音偏快或偏慢、节律不齐;⑨护理目标:胎儿危险性降低;⑩护理措施:破膜时，观察及防止脐带脱垂发生；破膜后立即听胎心音，并观察羊水量及羊水性壮，并登记之；根据胎位，胎先露高低选择相应的措施；胎位异常、胎露尚未衔接，如臀位、胎头高浮，嘱患者即并绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂；如胎位正常，且胎头已衔接，嘱患者注意卧床休息，可适当坐起和下床大小便；如孕周37周，观察12~18 h无宫缩，可遵医嘱静滴催产素引产，或根据情况做好剖宫产的术前准备；破膜时间超过12 h，遵医嘱给予抗生素预防感染；严密观察羊水量及羊水性状，如羊水有污染，则应尽快结束分娩。

1 护理措施

将日常生活用品放在产妇伸手可及之处，便于拿取；协助产妇进食，并保持床单干燥、便于拿取；协助产妇洗漱，饭前便后要洗手；协助产妇床上大小便，并及时倾倒排泄物；协助产妇及时更换月经垫；加强巡视，每15~30 min一次，及时发现产妇的生活需要。

2 有感染的危险

相关因素：胎膜破裂，细菌进入宫腔；主要表现：体温升高，脉搏加快，血象示外周白细胞计数升高；护理目标：产妇不发生感染；护理措施：嘱产妇垫消毒月经垫，并协助患者及时更换；破膜时间超过12 h，给予0.1%新洁解剖尔灭棉球会擦洗，每天2次，并遵医嘱给予抗生素预防感染；尽量减少肛查次数，如需做阴道检查，应严格无菌操作；测体温、脉搏、呼吸，1次/4 h；分娩后，遵医嘱使用抗生素；重点评价：观察产妇的体温，脉搏变化情况。

3 胎膜早破，诊断

①孕妇自感阴道有多量液体流出而不能自主，流出液体常伴有胎脂和毛;②肛查时上推先露部，另一手稍加压于腹部，即有多量液体流出;③用石蕊绒纸pH>7。

关键词中医指导母乳喂养问题乳腺疏通催乳护理干预

母乳喂养是人类哺育后代过程中的一个重要环节，世界卫生组织将母乳喂养作为儿童生存、保护、发展的重要指标之一，倡导4～6个月婴儿纯母乳喂养为最佳喂养方式[1]。2011年8月～2012年4月收治母乳喂养问题产妇180例，现将护理体会报告如下。

资料与方法

本组产妇180例，均为无母乳喂养禁忌证，年龄18～42岁，初产妇130例，经产妇为50例，其中剖宫产100例。产妇来自社区产后访视中，产后42天检查和乳腺炎妇科门诊。问题出现在产后7～75天，其中乳腺炎90例（50%），产后母乳不足30%，其他因素20%。

问题分类干预：询问分娩史，母乳喂养宣教史，评估母乳喂养问题的环节；采取有效措施，祛除困难因素，保持泌乳方法，达到目标。如：喂奶姿势和方法是否正确，婴儿含接情况有无错觉，纠正哺乳姿势。了解产妇的体质偏颇情况（看舌苔、问饮食及睡眠和大小便情况）；产妇心理状况，家庭支持情况。检查有无硬结，乳汁排泌情况，有无胀痛和触痛，是否发热。常见的母乳喂养问题：乳腺管不通及乳腺炎；乳汁分泌不足；婴儿错觉；母乳喂养技巧问题；畸形或内陷；其他社会心理因素。

乳腺炎：⑴早期乳腺炎护理干预：早期为胀痛，腋下淋巴结肿大，乳汁排泌不畅，有的奶胀严重伴有发热。采取有效护理干预措施，疏通乳腺，按摩、排空的方法。一般在祛除乳腺管堵塞因素，保持乳汁分泌通畅后，发热症状自然消退。重点实行喂养知识宣教，现场讲述、示范，指导正确喂奶技巧，教会产妇挤奶，指导饮食。采取初诊详细讲解，复诊重点提问的方法，确保产妇完全掌握。鼓励产妇按需哺乳，多饮水，多给婴儿吸吮，告知奶瓶喂养的危害，产生错觉及时纠正。强化母乳喂养的好处，使产妇和家属认识到母乳喂养的重要性。设24小时热线电话咨询，给与产妇及家属心理上、技术上的支持，使产妇和家属对母乳喂养有信心和决心，从而达到促进母乳喂养成功的目标。一般1个疗程6天即可治愈。⑵化脓性乳腺炎干预措施：化脓性乳腺炎常见于初产妇乳管不通排乳障碍、乳汁瘀积、硬结的形成继发细菌感染所致。发病一般在产后7天以后，常由哺乳时姿势不当，婴儿含接不正确，皲裂，有的婴儿口含而睡的习惯等细菌沿着破损的，侵入乳腺和乳管组织而引起炎症。临床表现：初起以红肿热痛，化脓时疼痛加重，甚至有波动和明显灼热感，如不及时治疗控制，形成脓肿，需要切开排脓，不仅增加产妇痛苦，且病程长，也是母乳喂养失败的主要原因。干预措施：排空，保持泌乳，通乳散结，中医辩证论治。首先做好患者的心理疏导，取得产妇及家属密切配合，指导他们学会护理和病情观察，开通24小时热线电话，及时答疑解惑，一旦病情加重及时转诊治疗。中医认为化脓性乳腺炎多因产妇有内热和气滞，破裂，毒邪外袭，与乳汁瘀积相凝，乳络阻滞，郁久化热或情志内伤，饮食不节所致。主要有热毒壅盛和气滞热变型[2]。热毒壅盛：表现为肿胀，触痛，排乳不畅，皮肤鲜红灼热，口渴便秘，肿块较软，苔红或黄腻，伴发热等。中医治疗原则：通经活络，清热解郁，消肿散结，安神通腑，清泻胃火，调理肠胃，理气止痛。①中药汤剂：用中草药汤剂治疗，日1剂两次分服连服3～5天。②艾灸，按摩穴位：膺窗、乳根、下巨虚、丰隆、内庭、膻中、足三里；头痛发热加风池、大椎、合谷；毒盛化脓者，加肩贞，天宗[3]。每个穴位治疗4～5分钟，1次/日，疗程一般3～5天。一般30分钟后患者开始出汗而逐渐退热，疼痛减轻，效果明显。③食疗指导：新鲜马兰头50g，金银花15g，蒲公英30g，加水煎煮200ml，2～3次温服，发热者加荸荠8～10个连皮、芽尖一起煮。患者一般服用4～6小时后体温逐渐下降至正常，连服3天炎症局限，疼痛减轻至消失。高热不下可加用此方水煎煮成2000ml，水温40℃左右，泡脚20～30分钟后出汗即可退热，效果较明显。④饮食宜忌指导：针对每个产妇体质情况给与相宜食疗处方和营养食谱，结合气候气温的变化选择适时的食物。充分利用食物中四气五味的中药特性和阴阳调理作用。饮食搭配合理，营养均衡，安全，不影响乳汁分泌。如食物选择不对，会直接影响乳汁分泌，加重或诱发乳腺炎的发生。忌：辛温动火、腥发、刺激性食物，如鸡汤、酒酿、桂圆、鲫鱼、羊肉、牛肉、海鲜、黄鳝、香料等。宜：清热解毒、消炎、利尿、润肠通便、性平类食物，如金针菜，猪仔排，乌鱼，泥鳅、薏仁米、萝卜、马兰头、莴苣、小赤豆等。⑤局部治疗：疏通乳腺，排空，尽量挤出乳汁。外用如意金黄散加葱白和米醋或酒调成厚糊状贴敷患处，包贴持续4～6小时后，1次/日，患者明显感觉局部肿胀，灼痛减轻，乳汁易于挤出，有疗程短，用花少。气滞热变型：表现为乳汁郁结成块，胀痛，伴恶寒发热，呕逆，纳呆，肋痛胸闷，苔薄等。此类产妇好生气，故乳母保持心情舒畅，做好心理疏导，注意个人卫生，注意乳儿口腔清洁，并勿使含乳而睡。中医治疗原则宽胸理气、活血散结、通络止痛，调理肠胃，舒肝解郁，清泄肝火，镇惊止痛。方法：①中药汤剂：采用中药草汤剂治疗，日1剂，连服3～5天。②艾灸，按摩穴位：天池、期门、行间、肩井、内关，乳汁壅胀加膻中、少泽穴[4]。疗程一般5～7天。③食疗指导：新鲜马兰头100g[5]，金银花50g[6]，蒲公英50g，佛手6g。对发热者加荸荠8～10个连皮[9]、芽尖加水煎煮成200ml分次2～3次温服。对硬结不易消散：金桔，马兰头各30～60g，捣烂绞汁20ml加黄酒10ml调服，日1剂，疗程以硬结消散为准，一般在3～7天。④饮食宜忌和局部治疗：方法同热毒壅盛型。

妇女产后缺乳：分娩1周以上或产褥期乃至哺乳期中，发生乳汁分泌不足或乳汁排出受阻，致使乳汁甚少或全无，即属于缺乳范畴。患者松软，不胀不痛，挤压时乳汁点滴难出，质稀；或丰满、乳腺成块，挤压时疼痛，乳汁难出。⑴一般干预措施：①一般措施：保证睡眠充足，避免焦虑和疲劳，疏通乳腺催乳治疗，每天30分钟，1次/日，疗程6天。②食疗指导：多吃催乳作用的食物如 通草、猪爪、黄花菜、黄豆、花生；酒酿鸡蛋，鲫鱼汤，鲶鱼豆腐，等，保持膳食平衡，营养全面，避免吃麦芽，桂圆，香炒类等有回奶作用的食物等。③艾灸，按摩穴位：膛中、乳根、少泽，气血虚弱加脾俞、足三里；胸肋胀痛加内关、太冲。④鼓励产妇多予婴儿吸吮：母奶量不足于婴儿需求时，可适当用汤匙喂些奶粉过渡一下，避免奶瓶喂养，喂配方奶粉量要减少，避免宝宝吃饱了3～4小时不吃母乳，多让婴儿吸吮刺激泌乳反射。⑵特型体质中医干预措施：根据产妇体质辩证指导饮食宜忌，推荐实用验方。主要有气血虚弱，肝郁气滞型，痰气雍阻三种验方，妇及家属参考和选用。气血虚弱：乳汁不足，乳汁清稀，面色少华，神疲乏力，食欲不振，舌苔淡白或胖，苔白，脉细弱。宜补气养血，滋阴通乳。常选择：乌鸡汤、莴苣饮、滋乳汤。肝郁气滞：情志郁结，两胀痛，乳汁不通，乳汁少。常选择：下乳涌泉汤、生化汤。痰气壅阻：产后乳汁稀少或全无，丰满，柔软无胀感，形体肥胖，胸闷泛恶，或食少或大便溏泄；舌淡胖，苔白腻，脉沉细。适宜健脾化痰，通络下乳。常选择：催乳散、酿乳汤。

其他因素护理干预措施：①婴儿错觉：错觉是导致母乳喂养失败主要原因之一，母亲得不到足够的吸吮刺激，泌乳反射受到抑制，必须及时纠正。产妇一定要坚持母乳喂养，取消奶瓶喂养，多与婴儿吸吮，不为宝宝的哭闹而动摇。宝宝拒绝性强哭闹不安时，可以改用汤匙喂养过渡，坚持1～2天后让宝宝彻底的忘记橡胶的感觉；或在富有经验的保健人员帮助和指导下共同纠正，只要坚持和下决心，每个婴儿错觉都可以纠正的。20例较顽固的婴儿错觉，婴儿年龄15～60天，在保健人员帮助和指导下给予纠正。②畸形或内陷：必须及时给予纠正：可采用伸展练习法和注射器抽吸法。③社会心理因素：产妇及家属总担心宝宝没有吃饱加喂配方奶，影响婴儿对母乳的需求。家属产妇对母乳喂养过程中所遇困难缺乏耐心，不能正确应对宝宝的哭闹。故加强母乳喂养好处的宣传，唤起母亲的母爱和责任感，加强沟通技巧，尽可能实行母乳喂养，提高母乳喂养率。母乳充足，有效喂哺在2次哺乳间婴儿有满足感，安静，小便每天超过6次，大便3～5次；母乳喂养不足，哺乳后婴儿哭闹不安，加配方奶粉后婴儿有满足感，小便每天超过6次，大便1～2次。

结果

180例母乳喂养问题产妇，通过疏通乳腺，合理的饮食指导，食疗，中医药及穴位治疗，缺陷的纠正，母乳喂养技巧指导等综合干预措施，大部分产妇成功地实行了纯母乳喂养。90例乳腺炎中，80例选择中医药治疗方法，疗程7～10天治愈，10例较重乳腺炎患者接受疏通乳腺和必要的护理干预措施的同时，大剂量抗生素抗炎治疗3～5天，催乳治疗3～5天恢复纯母乳喂养；3例产妇畏惧哺乳疼痛放弃母乳喂养；4例因其他社会因素放弃母乳喂养。乳腺炎治愈率100%，缺陷纠正率100%，母乳喂养问题补救成功率95%。

中医药的方法在应用催乳和治疗乳腺炎方面效果是显著的，复发率较低。对严重感染的病例，采用中西医的结合方法控制炎症和调整体质增强免疫力，缩短病程，促进康复。

讨论

母乳喂养的成功直接关系到母婴身心健康，关系一个孩子一生的健康基础，把握好母乳喂养问题的补救环节也很重要。加强产前、产时、产后早期干预，是促进母乳成功喂养的关键。作为社区妇女保健团队，要做好产前孕期的保健指导，与生产医院做好双向联系和对接工作，加强产后访视及时发现问题尽早采取干预措施，让更多的婴儿有母乳吃。

成功解决母乳喂养问题与困扰，必须采取有效的干预措施，良好的沟通与医患关系，产妇及家属的信任与配合，产妇及家属母乳喂养成功的信心与决心，才能促进母乳喂养成功。处理已经形成的母乳喂养疑难问题，采取必要的补救措施，必须安全有效，及时性，可行性。

参考文献

1世界卫生组织联合国儿童基金会合编.母乳喂养咨询培训教程[M].北京：医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：1-7.

2周煜.艾灸祛病保健图解[M].北京：气象出版社，2004：261-262.

3李时珍[明].图解本草纲目[M].西安：陕西师范大学出版社，2007：234.

4南京中医药大学.中药大辞典上册[M].上海：上海科学技术出版社，2008：1598.