【鼻解剖及生理基础】

 鼻=外鼻（鼻根鼻尖鼻梁鼻背鼻翼鼻前孔）+鼻腔（鼻前庭+固有鼻腔）+鼻窦

前鼻孔→鼻内孔→后鼻孔，固有鼻腔前界=鼻内孔=鼻阈limen nasi（鼻前庭最狭窄处）

梨状孔：由鼻骨下缘、上颌骨额突内侧缘、上颌骨腭突游离缘围成，较常用的手术入路

外鼻血供（颈内颈外A），内眦静脉-面静脉-颈内静脉（主要回流途径），内眦静脉-眼上下静脉-海绵窦（面静脉无瓣膜，鼻面部疖肿挤压→海绵窦血栓性静脉炎）→外鼻静脉无瓣膜

鼻腔血供主要-颈外A-上颌A的分支蝶腭动脉

鼻中隔nasal septum=骨部（筛骨垂直板+犁骨+上颌骨腭突）+软骨部（鼻中隔软骨+下侧鼻软骨内侧脚），最前下Little区

鼻腔外侧壁：总鼻道（各鼻甲与鼻中隔之间的间隙），嗅裂（中鼻甲游离缘平面以上的总鼻道），上鼻甲（属于筛骨），上鼻道（蝶筛隐窝-蝶窦开口，后组筛窦），中鼻甲（属于筛骨），中鼻甲基板（将筛窦分前后组），中鼻道（额窦、上颌窦、前组筛窦开口），下鼻甲（独立骨片，肿胀or肥厚→鼻塞+影响咽鼓管引流-耳鸣等耳部症状），下鼻道（鼻泪管开口）

窦口鼻道复合体OMC（ostiomeatalex）：以筛漏斗为中心的附近区域，包括钩突、筛泡ethmoidal bulla、半月裂孔、筛漏斗，中鼻甲、中鼻道，额窦及上颌窦及前组筛窦开口，该区域解剖生理异常在鼻和鼻窦炎性疾病发病机制中最为关键，也是鼻内镜手术的重要手术标志及入路（钩突、筛泡-中鼻道外侧壁的2个隆起，半月裂孔-钩突、筛泡之间，筛漏斗-半月裂孔向前下外上扩大形成，筛漏斗内有所有前组鼻窦开口）

临床意义：①手术操作应严格保持在中鼻甲外侧进行（中鼻甲前内侧为筛板→脑脊液鼻漏）②中鼻甲后端蝶腭孔-蝶腭神经+蝶腭A→鼻内镜手术阻滞麻醉+止血 ③OMC区解剖异常引起鼻窦引流异常→鼻窦炎 ④下鼻道外侧壁下鼻甲附着处距下鼻甲前端1-1.5cm处=上颌窦基底-薄→上颌窦穿刺 ⑤鼻骨上窄下宽、上厚下薄（鼻外伤最常见鼻骨骨折，其次鼻中隔软骨脱位/偏曲）⑥鼻前庭被覆皮肤、富有皮脂腺→易发生疖肿及皲裂，固有鼻腔被覆黏膜 ⑦中鼻道有脓性分泌物→前组鼻窦感染，嗅裂脓性分泌物-上鼻道→后组鼻窦感染

鼻腔黏膜=嗅区黏膜（上鼻甲内侧面+与其相对应的鼻中隔部分）+呼吸区黏膜（假复层纤毛柱状上皮，纤毛摆动方向前→后）

嗅神经鞘膜-硬脑膜延续，嗅神经周围空隙与蛛网膜下腔直接相通（嗅区黏膜损伤/继发感染→嗅觉↓+鼻源性颅内感染）

鼻腔其他神经：感觉神经（三叉神经眼支+上颌支），交感（岩深神经→鼻粘膜血管收缩），副交感（岩浅大神经→鼻粘膜血管扩张+腺体分泌），岩深n+岩浅大n→翼管n

鼻窦（4对含气空腔）：鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相延续

上颌窦：最大，出生时就存在，5壁 ①尖牙窝（上颌窦前壁中央）最薄→急性上颌窦炎尖牙窝压痛，肿瘤侵犯前壁→面部畸形 ②肿瘤破坏后外壁（翼内肌）→张口困难 ③肿瘤侵犯上壁（眶下神经）→单侧面部麻痹，向上占位→眼球突出（复视） ④下壁为上颌骨牙槽突-牙源性感染易入窦，下壁炎症/肿瘤→牙齿松动脱落、牙龈肿胀溃疡 ⑤内壁病变→鼻腔堵塞、可蔓延至鼻内

筛窦：新生儿时已发育，多个气房，①筛窦囊肿/肿瘤破坏外壁（纸样板）→眼球向前外移位（复视）②严重筛窦炎→眶内蜂窝织炎 ③顶壁与颅前窝相邻（术中误伤→脑脊液鼻漏） 

额窦：可有单侧or双侧未发育 ①含骨髓→额窦炎/额骨外伤感染可致骨髓炎 ②额窦向后邻颅前窝（感染颅内扩散） ③额窦囊肿/肿瘤破坏底壁→眼球向外下移位（复视）

蝶窦：由蝶窦中隔分为左右2个（大小形态多不对称），后壁邻脑桥及基底动脉，上有蝶鞍-垂体-前方视交叉，外壁-颅中窝、海绵窦（颈内A，眼A，II/III/IV/V/VI颅神经）、颈内V、视神经管

眶尖综合征：蝶筛窦癌/鼻咽癌侵入眶上裂、眶内炎症引起眼球固定、瞳孔散大、角膜反射消失（眶上裂通过：III、IV、V、VI颅神经，眼上静脉、交感、睫状神经节副交感）

鼻疖最严重并发症：海绵窦血栓性静脉炎

鼻生理：呼吸功能（气体通道、过滤清洁、免疫、温度调节、湿润），嗅觉功能，共鸣功能

鼻窦生理：辅助加温加湿、共鸣，减轻颅骨重量，保护脑

鼻周期nasal cycle=生理性鼻甲周期：正常人两侧鼻甲黏膜内的容量血管呈交替性和规律性的收缩与扩张，表现为两侧鼻甲大小和鼻腔阻力相应的交替性改变，但左右两侧的鼻总阻力保持相对恒定，2-7小时1个周期

【鼻中隔偏曲deviation of nasal septum】

鼻中隔偏离中线+鼻功能障碍+症状（无功能障碍=生理性偏曲）

外伤为重要病因（直接-成人，间接-产伤），儿童多腺样体肥大、发育异常所致

主要表现为鼻塞、鼻出血、头痛，可有鼻窦炎症状、耳鸣、听力下降、上呼吸道症状

【鼻出血epstaxis】

 颈外A→上颌A→蝶腭A、眶下A、腭大A，颈内A→眼A→筛前A、筛后A

易出血区：年轻人/前鼻孔流出→李特尔氏动脉丛Little's plexus（鼻腭A+筛前A+筛后A+上唇A+腭大A），克氏静脉丛Kiesselbach（鼻中隔前下部静脉丛），老年/经口吐出→鼻咽/吴氏静脉丛Woodruff（高血压、动脉硬化→下鼻道外侧壁后部-近鼻咽处静脉丛浅表+扩张）

（扁桃体血供：主要来自颈外A：腭降A+腭升A+面A扁桃体支+咽升A扁桃体支+舌背A扁桃体支）

病因：局部→单侧出血（外伤/炎症/鼻中隔疾病/肿瘤/血管畸形/解剖变异等），全身→双侧出血（心血管/血液病/急性发热性传染病/严重营养障碍及维生素缺乏/中毒/内分泌失调/遗传性毛细血管扩张症/肝肾慢性疾病/风湿热/NSAIDs/酗酒等）

治疗：维持生命体征（严重出血监测血压心率，必要时补液输血，镇静），鼻内镜找出血点，止血（指压/烧灼or凝固/前or后鼻孔填塞/血管结扎/DSA血管栓塞），全身治疗（去除病因）

【鼻骨骨折】（拳击伤、交通事故、运动外伤、意外撞伤）

 症状：疼痛，鼻背畸形/歪斜，出血，鼻塞（鼻中隔偏曲），眼睑气肿/血肿

体征：鼻部触痛，伴骨擦感

X线鼻骨侧位片，鼻骨CT+重建

治疗：鼻骨骨折复位（即刻，除外颅底损伤后；若肿胀则2周内），鼻中隔血肿/脓肿手术，开放鼻骨骨折复位（整形）术

【急性鼻炎acute rhinitis】

 病因：病毒感染最常见（鼻病毒），可继发细菌感染

临床表现：潜伏1-3d，鼻腔干燥灼热→鼻塞、流涕

检查：鼻粘膜充血肿胀、总鼻道鼻底水样or粘脓性分泌物

并发症：鼻窦炎、中耳炎、咽喉炎、支气管炎

治疗：自限性（7-14d），对症（盐水鼻冲洗，抗组胺药，减充血剂，鼻用异丙托溴铵，鼻用激素），抗病毒（奥司他韦），中成药，休息

【慢性鼻炎chronic rhinitis】

 定义：鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症，病程＞12周

病因：局部（急性鼻炎反复，邻近器官慢性炎症，减充血剂滥用），全身（全身慢性病，VitA/C缺乏，烟酒过度，长期利血平），环境（污染刺激、温湿度急剧变化）

病理分型：慢性单纯性鼻炎（黏膜深层血管扩张，分泌↑黏膜下组织无明显增生），慢性肥厚性鼻炎（黏膜变为复层立方上皮，黏膜下层纤维组织增生，鼻甲骨肥大）

病因分型：感染性、变态反应性、非感染性非变态反应性NANIR、混合性

慢性单纯性鼻炎：鼻塞间歇性，鼻涕多，嗅觉减退不明显，无闭塞性鼻音，可有头痛头昏，可有咽干咽痛，无耳鸣耳闷，下鼻甲黏膜肿胀+暗红+表面光滑，下鼻甲柔软，对麻黄碱明显反应，非手术治疗

慢性肥厚性鼻炎：鼻塞持续性，鼻涕不多+不易排出，可有嗅觉减退，有闭塞性鼻音，常有头痛头昏，常有咽干咽痛，可有耳鸣耳闷，下鼻甲黏膜肥厚+暗红+表面结节状or桑椹样+鼻甲骨大，下鼻甲硬实，对麻黄碱反应小or无，手术

治疗：去除病因，内科（鼻用激素、减充血剂、抗组胺药、黏液促排剂、M受体拮抗剂、中成药），手术（纠正解剖异常如鼻中隔偏曲），鼻冲洗，物理治疗

【过敏性/变应性鼻炎allergic rhinitis,AR】

 定义：特应性个体接触过敏原后主要由IgE介导、并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病

病理过程：速发相（组胺），迟发相（嗜酸粒、T细胞）

机制：遗传，环境，I型变态反应（鼻腔高反应性），非IgE介导炎性反应，鼻粘膜周围腺体神经分泌调控异常

分类：①按过敏原：季节性AR（花粉、真菌），常年性AR（尘螨、蟑螂、动物皮屑、职业性过敏原） ②时间：间歇性（＜4d/周or持续＜4周），持续性（≥4d/周+≥4周）③轻度AR（对生活质量无明显影响），中重度AR

伴随疾病：支气管哮喘，变应性结膜炎，慢性鼻-鼻窦炎，上气道咳嗽综合征，分泌型中耳炎，OSAHS，特应性皮炎、嗜酸粒细胞性食管炎、精神心理

AR鼻部典型症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞

检查：变应原皮肤试验SPT（皮肤点刺实验），血清总IgE，血清特异IgE，鼻激发试验（SPT及血清sIgE阴性的AR患者最佳确诊），鼻分泌物检测，鼻窦CT

诊断：症状（鼻部典型≥2个+持续/累计＞1h/d±眼痒/眼红/灼热-花粉过敏者多见）+体征（双侧鼻粘膜苍白水肿、下鼻甲水肿、鼻腔水样分泌物）+检查（≥1种变应原SPT和/或血清特异IgE阳，or鼻激发试验阳）

鉴别诊断：①变应原阴性+嗜酸粒正常：血管运动性鼻炎vasomotor rhinitis，感染性鼻炎，激素性鼻炎，药物性鼻炎，脑脊液鼻漏 ②变应原阴性+嗜酸粒↑：非变应性鼻炎伴嗜酸粒增多综合征、阿司匹林不耐受三联征

一般治疗：环境控制+患者教育 

药物治疗：①鼻用糖皮质激素（一线，疗程＞2周，持续用药，不良反应-鼻干/出血/咳嗽），二代抗组胺药（一线，疗程＞2周，可预防用药，一代明显CNS抑制），鼻用抗组胺药（一线，疗程＞2周，可按需用，不良反应-苦味），口服抗白三烯药（孟鲁司特，一线，疗程＞4周） ②口服糖皮质激素（二线），口服/鼻用肥大细胞膜稳定剂（色甘酸钠，二线，可预防），鼻用减充血剂（麻黄素，二线，≤7d），鼻用抗胆碱药（异丙托溴铵，二线）③0.9%或2%盐水鼻腔冲洗 ④奥玛珠单抗 ⑤联合用药：轻度AR及中重度间隙性AR→单药，中重度持续性AR→首选鼻用激素+口服二代抗组胺药/抗白三烯药

免疫治疗（诱导免疫耐受）：一线，明确过敏原I型变态反应，皮下免疫or舌下免疫，标准化变应原疫苗 

手术：①纠正鼻中隔偏曲、下鼻甲成形术、去除鼻息肉→鼻腔扩容缓解闭塞 ②神经阻断术：翼管神经手术→降低鼻粘膜高反应性

【鼻-鼻窦炎rhinosinusitis】急性-感染，慢性-炎性过程

 鼻息肉nasal polyp：鼻腔、鼻窦黏膜由于水肿而突出的炎性组织，是多种机制导致的慢性炎症过程的终末产物

【慢性鼻窦炎CRS】

 定义：鼻腔-鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程＞12周

分类：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉CRSsNP，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉CRSwNP

机制：OMC解剖异常，纤毛障碍，变态反应（与过敏性鼻炎、哮喘、气道高反应关系密切），感染，反流

病理：白种人-Th2介导嗜酸粒炎症，中国人-Treg抑制+Th1/Th2/Th17混合型非嗜酸粒性炎症（CRSsNP炎性浸润程度＜CRSwNP）

诊断：①＞2个症状（≥1主要症状），主要（鼻塞、黏脓性分泌物）+次要症状（嗅觉减退、面部压迫感or胀痛） ②体征：中鼻道/嗅裂黏膜性分泌物；鼻粘膜充血、水肿or有息肉（单/多个表面光滑半透明肿物，柔软、不痛、不出血）

检查：鼻窦CT（窦口鼻道复合体、鼻窦黏膜炎性病变），外周血嗜酸粒计数

病情评估：①主观：VAS（＞5生活质量受影响） ②客观：解剖学变异、感染因素、变应性因素、伴发疾病（腺样体肥大、扁桃体肥大、哮喘、遗传病等） 、嗅觉障碍、病变范围、鼻内镜检查量化、鼻窦骨质变化评分

鉴别：真菌性鼻窦炎，后鼻孔息肉（对GC不敏感），鼻内翻性乳头状瘤（根治性切除），鼻咽纤维血管瘤，恶性肿瘤，脑膜脑膨出

CRS并发症：眼（眶周蜂窝织炎，眶骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎→眶内脓肿，球后视神经炎），颅内

CRS药物治疗：①鼻用激素（一线、≥12周）、口服糖皮质激素（仅CRSwNP，短期使用→药物性息肉切除）②大环内酯类（常规药物疗效不佳+无嗜酸粒↑+血清总IgE不高+变应原阴性，≥12周，不良反应-胃肠道症状），抗菌药（稳定期不用，急性发作重症首选阿莫西林/头孢呋辛酯）③二代抗组胺药/鼻用抗组胺药（合并AR者，≥2周），口服抗白三烯药（合并支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒↑，≥4周）④黏液促排剂、减充血剂（α受体激动剂，持续严重鼻塞/CRS急性发作，局部应用＜7d） ⑤等渗/高渗盐水冲洗鼻腔（≥4周，清除黏液、清除抗原、增强纤毛活动） 

CRS手术治疗（首选鼻内镜鼻窦手术ESS）：①适应证：影响OMC/各鼻窦引流的解剖学异常or鼻息肉；≥12周规范药物治疗后疗效不佳；眼部、颅内并发症 ②填塞物：凡士林纱条/碘仿纱布24-48h取出 ③术后：术腔清洁阶段（炎性反应期）→黏膜转归竞争阶段（肉芽期）→上皮化阶段（上皮化重塑期），长期随访 ③修正性手术（难治性CRS：彻底清除病变、尽可能扩大鼻窦开口） ④导管引导下鼻窦球囊扩张术（额窦、蝶窦） ⑤手术并发症：眼部（纸样板损伤、眶内血肿、鼻泪管损伤、内直肌损伤、视神经损伤、眶内炎性假瘤），颅内（脑脊液鼻漏等），严重鼻出血 

难治性鼻窦炎：常规药物及手术治疗+围术期处理，术后药物治疗＞3个月（12周），病情未得到有效控制

儿童CRS：腺样体切除

疗效评价：药物≥3个月+≥1年，手术≥1年+≥3年

【耳解剖及生理基础】

颞骨（5部=鳞部squamous+鼓部tympanic+乳突部mastoid+岩部petrous+茎突styloid process）：前上部－鳞部

耳廓auricle（第1、第2鳃弓，5-9周形成）：皮下组织少+粘连紧→疖肿疼痛剧烈，出血及渗出不易吸收→假性囊肿/机化/感染→耳廓变形

外耳道external acoustic meatus（第1鳃沟）：后外上牵拉可变直，2处狭窄（骨部与软骨部交界、外耳道峡-骨部距鼓膜0.5cm处），外1/3软骨部有耵聍腺+毛囊+皮脂腺，内2/3骨部

外耳道对4kHz声波最佳共振→噪声聋最易受累频率4kHz

Macewen三角=外耳道上三角（鼓窦定位）：①骨性外耳道口上缘水平切线 ②骨性外耳道口后缘垂直线 ③外耳道口后上缘

中耳（鼓室+咽鼓管+鼓窦+乳突）：鼓膜及听骨链对声音变压增益（阻抗匹配机制），巨大声音时镫骨肌收缩/鼓膜张肌→保护内耳

鼓室tympanic cavity（以鼓膜紧张部上下缘为界分上中下部，松弛部属于上鼓室）：鼓室六壁（外-鼓膜，内-鼓岬+迷路壁【卵圆窗/前庭窗+圆窗/蜗窗】+面神经水平段+匙突，前-颈内动脉+鼓膜张肌半管开口+咽鼓管鼓室口，后-鼓窦入口/乳突壁+砧骨窝+锥隆起+面神经鼓索，上-鼓室盖-颅中窝，下-颈静脉球）

鼓室内容：听骨链（锤骨malleus-砧骨incus-镫骨stapes），韧带，鼓膜张肌+镫骨肌

鼓膜：3层=上皮层+纤维层+黏膜层（松弛部无纤维层）

咽鼓管（外1/3骨内2/3软骨）：最宽-鼓室口，最窄-软骨及骨交界处（峡部），小儿咽鼓管短宽平直→鼻、鼻咽部感染时易逆行感染-中耳炎

咽鼓管功能：中耳内外压平衡，引流，防声（关时减少内源性噪音），防逆行性感染

乳突4型（4-6岁发育完成）：气化型（最常见），板障型（气房小+多），硬化型（气房未发育），混合型

内耳（颞骨岩部）=迷路labyrinth=骨迷路（骨、膜迷路间外淋巴液，高Na低K）+膜迷路（含内淋巴，高K低Na）

骨迷路=前庭（半规管、耳蜗之间，内面前庭嵴）+骨半规管（3管5开口，外=水平/前/后半规管相互垂直，前后-总角，头前倾30°时外半规管与地面平行，半规管壶腹嵴感受角加速度）+耳蜗（2.5-2.75周，前庭阶+蜗管+鼓阶，蜗管内淋巴，鼓阶前庭阶相通-外淋巴）

膜迷路=球囊saccule椭圆囊utricle（=耳石器otolith organs，位于前庭内，内有囊斑，囊斑感觉膜即毛细胞上覆有耳石，感受直线加速度+头的重力）+膜半规管（借5孔与椭圆囊相通）+膜蜗管

人工耳蜗cochlear implant：特殊的声电转换电子装置，将环境中的机械声信号转换为电信号，将该电信号通过电极传入患者耳蜗，刺激患者残存听神经而产生听觉

声音传导方式：空气传导为主，骨传导（移动式、压缩性、骨鼓径路）

听觉传导通路：蜗神经双极神经元（螺旋神经节）→蜗神经核→上橄榄核→外侧丘系→下丘→内侧膝状体→听辐射→ 颞横回

平衡觉要素：前庭觉+本体觉+视觉+前庭神经核、小脑、高级中枢

外耳畸形：先天性耳前瘘管（最常见，第1、2鳃弓融合不全/第1鳃沟遗迹，常显，感染控制后手术切除），小耳畸形（常合并外耳道闭锁、颅面部畸形，多单侧，可伴中耳、内耳畸形）

中耳畸形：先天性镫骨固定±听骨链畸形（60dB损失传导性聋），先天性听骨链畸形+镫骨足板可活动（传导聋，听骨链中断时损失60dB，听骨链未中断损失＜60dB），先天性圆窗/前庭窗发育不全（传导聋，损失较小），面神经颞骨段畸形

内耳畸形：耳蜗发育畸形（Michel畸形-最重-内耳未发育、共同腔畸形-植入耳蜗无效，Mondini畸形-仅蜗底周发育-蜗管1周伴or2周-可植入耳蜗，Scheibe畸形-最轻），大前庭

【耳外伤】

耳创伤：耳廓（及时清创、止血、控制感染），鼓膜（预防感染、保持耳道清洁干燥、预防上感，禁止局部滴入滴耳液，手术修补不愈合的穿孔），外耳道（清创，皮肤软骨对位，不可缝软骨，压迫止血）

颞骨骨折：纵行骨折（多发，外耳道及鼓膜破裂，耳道出血，损伤中耳→传导聋）、横行骨折（较少，损伤内耳→感音聋+耳鸣，多面瘫），岩尖骨折（II－VI脑神经损伤）

外耳道胆脂瘤：角化上皮加速脱落+排出障碍→外耳道堆积形成，可破坏骨质，向乳突、中耳扩展

【耳炎症性疾病】

坏死性外耳道炎（常见病原：绿脓杆菌）：进行性外耳道炎，伴侵袭性骨质破坏（并发症：出血、脑膜炎、脑脓肿），多见于老年糖尿病、免疫缺陷者

中耳炎otitis media：急性（非化脓性-分泌性中耳炎，化脓性-急性化脓性中耳炎/急性乳突炎/隐性乳突炎），慢性（病程＞8周）

【分泌性中耳炎secretory otitis media】

定义：以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症疾病

病因：①咽鼓管功能障碍（最常见，咽鼓管阻塞→鼓室内气体↓形成负压→鼓室黏膜毛细血管液体外渗）：机械性阻塞（腺样体肥大、鼻炎鼻窦炎、肿瘤），功能性（肌肉收缩无力、软骨弹性差、腭裂、纤毛功能障碍）②轻度感染 ③免疫反应 ④自主神经功能紊乱 ⑤咽喉反流

临床表现：听力下降（感冒史，自听↑，听力随头位改变，小儿注意力不集中/学习成绩下降/对声反应迟钝），耳闷（常见，按压耳屏有时可减轻），低调耳鸣，耳痛（小儿可夜间哭闹，成人可无）

检查：①检耳镜：鼓膜充血，鼓膜内陷（光锥缩短/变形/消失，锤骨柄向后上移位），鼓室积液（液平，气泡，鼓膜向外隆凸）②听力检查：传导聋，典型B型，C型（咽鼓管功能不良）④鼻咽部检查：成人-鼻咽癌等鼻咽部病变可能（反复分泌性中耳炎应注意咽隐窝是否有占位性病变），儿童-腺样体肥大 ⑤颞骨CT：鼓室内低密度影，乳突部分or全部气房积液

治疗：非手术（抗生素，糖皮质激素，保持鼻腔及咽鼓管通畅-麻黄素/局部激素/咽鼓管吹张），手术（鼓膜穿刺-鼓膜紧张部前下，鼓膜切开，鼓膜置管-病情迁延不愈/反复/胶耳/头部放疗后估计咽鼓管功能不能短期恢复）

【急性化脓性中耳炎acute suppurative otitis media】（儿童好发）

定义：细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症

病原：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌

感染途径：咽鼓管途径（急性上感，不洁水中游泳/跳水），外耳道-鼓膜（鼓膜原有穿孔时），血行（极少见）

临床表现：全身症状（发热畏寒），剧烈耳痛（穿孔→自然引流→全身症状及耳痛减轻），耳漏（流脓），听力减退（传导性），耳鸣；乳突压痛、鼓窦压痛

耳镜：鼓膜松弛部充血+紧张部血管扩张→鼓膜弥漫性充血肿胀→穿孔

血象：WBC↑中性粒为主，穿孔后逐渐正常

治疗（抗感染+引流）：①一般治疗：减充血剂喷鼻、休息、退热） ②对因治疗（尽早足量抗生素，鼻咽部慢性疾病） ③局部治疗：穿孔前（2%石碳酸甘油+鼓膜切开），穿孔后（3%双氧水清洗，抗生素水溶液，炎症消退后可用酒精，穿孔自行愈合、不愈合可鼓膜修补）

【慢性化脓性中耳炎chronic suppurative otitis media】

定义：中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，以耳内长期/间歇流脓（耳溢液）、鼓膜穿孔及听力下降为特点，病变不局限于鼓室，可引起严重颅内外并发症

病原：绿脓杆菌等G-杆菌常见（变形杆菌），金葡菌，厌氧菌，混合感染

病因：急性延误治疗or治疗不当，咽鼓管功能异常，急性中耳炎累及骨质，全身/局部抵抗力↓，鼻咽部慢性病灶

临床表现：耳内长期/间歇流脓（耳溢液，上感时加重，可混有血液），听力下降（多为传导性/混合性，可为重度感音性-并发症），耳鸣

检查：耳镜（鼓膜紧张部穿孔-中央性/边缘性），听力检查，颞骨CT

分型：①单纯型（鼓室黏膜充血水肿，中性粒）：耳漏间歇性+无臭味，轻度传导聋，鼓膜紧张部/中央性穿孔 ②骨疡型（慢性骨炎、局部肉芽or息肉）：耳漏持续性+臭味，鼓膜边缘性大穿孔，重传导聋 ③胆脂瘤型（鼓膜边缘性穿孔or中耳黏膜破坏→局部鳞状上皮±纤维增生）：耳漏+特殊臭味，鼓膜松弛部穿孔，重传导聋/混合聋

治疗原则（去除病因、控制感染、清除病灶、引流、恢复听力）：①积极治疗引起中耳炎的上呼吸道疾病（慢性扁桃体炎、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大、鼻中隔偏曲等）②药物：根据药敏选局部抗生素±糖皮质激素，合并全身症状→全身抗生素，禁用氨基糖苷类 ③乳突切除术（单纯/改良/+鼓室成形术）：单纯型保守为主，骨疡型先保守、必要时手术（引流不畅/疑并发症），胆脂瘤型尽早积极手术

化脓性中耳炎颅外并发症：迷路炎（局限性-迷路瘘管/浆液性/化脓性→抗感染+必要时手术），岩尖炎，周围性面瘫（直接损伤/血供↓，处理原发灶及面神经管周围病灶+抗感染+必要时面神经减压术），耳后骨膜下脓肿和瘘管，颈部贝佐尔德Bezold脓肿（从乳突尖端内侧向下穿破流入胸锁乳突肌深面）

化脓性中耳炎颅内并发症：乙状窦血栓性静脉炎，硬膜外脓肿（乳突探查术，通畅引流），硬膜下脓肿（全身抗生素），化脓性脑膜炎，耳源性脑脓肿，耳源性脑积水，脑疝

【中耳胆脂瘤cholesteatoma】属于慢性中耳炎

定义：非真性肿瘤，是位于中耳、乳突腔内的囊性结构，囊内壁复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外以单层纤维组织与其邻近骨壁or组织紧密相连，可破坏周围骨质，出现严重颅内外并发症

机制：内陷袋学说，上皮移行学说，基底细胞层过度增生学说，化生理论

临床表现：耳溢液（合并感染时可流脓），听力下降，耳鸣

检查：耳镜（鼓膜穿孔，穿孔处可见灰白色鳞片状/豆渣样物，可伴有肉芽组织），听力检查（多为传导性/混合性，少数感音性），颞骨CT（上鼓室、鼓窦、乳突骨质破坏-边缘浓密整齐）

治疗：尽早手术（彻底清除病变组织，保存原有听力or增进听力-保留重建中耳结构，尽可能求一干耳）

【耳聋】

传导性聋病因：①先天性（先天性外耳道闭锁、鼓膜/听骨/蜗窗/前庭窗发育不全） ②后天性（外耳道耵聍栓塞/异物/肿瘤/炎症，中耳炎症/肿瘤，听骨链受损，耳硬化症）

感音性聋病因：①先天性：内耳畸形，妊娠期病毒感染、耳毒性药物，产伤 ②后天性：传染病性（流行性腮腺炎/流脑/麻疹/风疹）、药物性（氨基糖苷类/化疗）、爆震性（鼓膜/耳蜗）、外伤性（颅脑外伤、颞骨骨折、气压伤）、自身免疫性、老年性-最常见、突聋、噪声性

【突聋】（精英人士高发）

定义：72h内突然发生的、原因不明（可能与内耳供血不足有关）的感音神经性听力损失，至少在相邻2个频率下降≥20dB HL

诱因：生活不规律、压力大、劳累、情绪波动）

分型：高频下降型（2K/4K/8KHz处损失≥20dB HL，毛细胞损伤），低频下降型（250/500/1K Hz处损失≥20dB HL，膜迷路积水），平坦下降型（平均听阈≤80dB HL，血管纹损伤、血管痉挛），全聋型（平均听阈≥81dB HL，内耳血管栓塞/血栓形成）

临床表现：多单侧发病，伴耳鸣，可有耳闷、眩晕、耳周感觉异常（全聋患者）、听觉过敏

检查：耳科查体，音叉检查，纯音测听，声导抗检查，自发性眼震检查

诊断：首先除外严重疾病（脑卒中、鼻咽癌、听神经瘤），再除外常见病（梅尼埃病、中耳炎、耳带状疱疹、流行性腮腺炎），双侧考虑全身性疾病

应尽早治疗（＜7d内药物）：①低频下降型：限盐，口服糖皮质激素、倍他司汀，鼓室注射激素，银杏叶提取物，无效加巴曲酶 ②高频下降型：银杏叶提取物+糖皮质激素（改善血流），利多卡因（Na阻滞剂治疗耳鸣），甲钴胺（营养神经） ③平坦下降型、全聋型：糖皮质激素+银杏叶提取物+巴曲酶

疗效：痊愈（正常/患病前水平），显效（受损频率听力提高＞30dBHL），有效（提高15-30dBHL），无效（听力提高＜15dB HL）

预后：低频下降型预后好+易复发，听力损失↑预后↓，治疗开始越早越好，伴眩晕全聋者预后不佳

【噪声性聋】

定义：长期遭受＞85dB噪声刺激所引起的一种缓慢进行性感音神经性聋，主要表现为耳鸣、耳聋，纯音测听表现为4K Hz谷形切迹or高频衰减型

预防：≤60min，≤60dB，≤最大音量60%

老年性聋

定义：随年龄增加而出现or加重的感音神经性聋，主要表现为耳聋，尤其言语识别能力下降，可伴有耳鸣

治疗：助听装置

【耳鸣】：临床上特指主观性耳鸣

客观性耳鸣分类：肌源性耳鸣（咽鼓管开放运动、中耳肌痉挛等），血管源性耳鸣（呼吸、消化、循环、血管湍流等）

定义：在周围环境中无相应声源or电刺激存在的情况下，患者自觉耳内or颅内有声音的一种主观症状，常伴有睡眠障碍、注意力无法集中、心烦、恼怒、焦虑抑郁等不良心理反应

分类：＜3个月急性耳鸣/＞1年慢性，有无不良心理反应分代偿性/非代偿性

分级：0级无耳鸣，1级偶耳鸣+不影响睡眠及工作，2级安静时持续耳鸣+安静时加重+不影响睡眠，3级持续耳鸣+影响睡眠，4级持续耳鸣+影响睡眠及工作，5级因耳鸣不能耐受

病因：听觉系统病变（外中内耳、听觉皮层），其他系统病变（颈椎病变、颞下颌关节病变），全身疾病（高血压、内分泌、变态反应、自主神经功能紊乱）

治疗：尽量明确原发病+治疗，除外严重疾病，对症

【良性阵发性位置性眩晕BPPV】（耳石症）：最常累及后半规管

真性眩晕主要为耳源性眩晕（外耳病变-迷走反射/中耳/内耳/听神经病变）：BPPV最常见，持续数天（前庭神经元炎、突聋伴头晕、迷路炎），持续数小时（梅尼埃病、大前庭导水管）

关键病史→有无旋转感、有无意识丧失、有无其他伴随症状

机制：变性耳石从椭圆囊斑脱落→后半规管壶腹嵴→内淋巴密度改变→对角加速度异常感知

临床表现：特定头位、特定方向（床上起卧/翻身）诱发的短暂（＜60s）阵发性眩晕，伴眼震、恶心呕吐；坐起后出现反向眼震（强度减弱）；有潜伏期（特定头位时管内耳石移动需数秒钟内淋巴才移位）；no耳蜗症状（无听力异常）

变位试验-诊断：Dix-Hallpike试验（后、前半规管BPPV），水平翻转Roll试验（水平=外半规管BPPV）

治疗：①抗眩晕药（不推荐中枢性药物） ②管石复位法：后半规管PC-BPPV（Semont），HC水平半规管（Barbecue，Gufoni），AC前半规管（Epley）③复位无效：半规管填塞术，前庭神经切断术

【梅尼埃病】

定义：一种以特发性内淋巴/膜迷路积水为病理特征的内耳疾病，临床表现为反复发作性旋转性眩晕、波动性感音性听力损失、耳鸣tinnitus、和（或）耳闷

补充临床表现：①中老年女性多见，多单侧 ②早期前庭症状、耳蜗症状可能单独出现BUT 1-2年内均出现 ③低频波动性听力下降（间歇期可恢复）→低中频→持续性平坦型听力下降（不会达全聋） ④复听diplacusis（双耳将同一纯音听成音调音色截然不同的2个声音），听觉重振（患者感受的声响增长程度＞实际增长程度） ⑤发作诱因：劳累、紧张、情绪波动、睡眠障碍、不良生活事件、气候变化 ⑥间歇期无眩晕but可有平衡功能障碍，早期间歇期无耳闷耳鸣→持续耳鸣耳闷

临床诊断：①＞2次自发性眩晕发作，每次持续20min-12h ②听力学检查证实的单耳低中频感音神经性听力下降 ③患耳波动性听力下降、耳鸣、耳闷 ④排除其他疾病引起的眩晕（前庭性偏头痛、突聋、BPPV、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒、后循环缺血、颅内占位、继发性膜迷路积水）

疑似诊断：no听力学检查，持续20min-24h，余同上

分期：I期平均听阈≤25dB HL，II期26-40，III期41-70，IV期＞70dB HL

检查：耳镜检查、纯音测听、声导抗检查+选择性检查（耳声发射、听性脑干反应、内听道-桥小脑脚颅脑MRI等）

急性发作期治疗：前庭抑制剂（抗组胺类），糖皮质激素，支持（补液）

间歇期-阶梯治疗：①I期：患者教育，改善生活方式（规律作息、减少盐摄入、避免咖啡因烟草及酒精），倍他司汀，利尿剂，鼓室注射糖皮质激素，前庭康复训练 ②II期=I期+低压脉冲治疗 ③III期=II期+内淋巴囊手术、鼓室注射庆大霉素 ④IV期=III期+三个半规管阻塞术、前庭神经切断术、迷路切除术（内淋巴囊减压II\III期手术首选，半规管填塞IV期手术首选）

梅尼埃病手术适应证：内淋巴囊减压（III期，眩晕发作频繁剧烈、6个月非手术治疗无效II期）→半规管填塞（IV期，内淋巴手术无效/言语识别率＜50%+强烈要求手术的III期）→前庭神经切断术（手术及非手术治疗无效的IV期）→迷路切除术（无实用听力、多种治疗无效的IV期）

术式比较：内淋巴囊手术保前庭功能+保听力（so无术后不适），半规管填塞术保直线加速度前庭功能+一定听力损失，前庭神经切断术破坏前庭功能+保听力+较多并发症，迷路切除术破坏前庭功能+破坏听力

眩晕疗效评定：①治疗后18-24个月期间眩晕发作次数÷开始治疗前6个月发作次数×100，完全控制0分，基本控制1-40分，部分控制41-80分，未控制81-120分，加重＞120分 ②0活动不受影响 1可进行大部分活动 2活动需巨大努力 3日常活动受限 4整日卧床

听力疗效评定（双侧病变需分别评定）：开始治疗前6个月最差纯音测听500/IK/2K Hz平均听阈-治疗后18-24个月期间： A级改善＞30dB/各频率听阈＜20dB HL，B级改善15-30dB，C级改善0-14dB，D级改善＜0dB

耳鸣评价：见耳鸣分级

【前庭神经元炎】

单次发作型：强烈旋转性眩晕，持续数日or数周，无听觉及中枢病变表现

多次发作型：反复发作的旋转性眩晕or平衡障碍+不稳感，无听觉及中枢病变征象，眩晕程度不如单次发作重

【前庭性偏头痛】（中枢+外周混合性头晕）

机制：皮层扩散抑制影响前庭中枢、神经递质影响前庭外周通路等

肯定的VM：①≥5次中重度前庭症状发作持续5min-72h ②既往/目前存在有/无先兆偏头痛 ③前庭症状发作时伴有偏头痛性症状（单侧、搏动性、中重度、体力活动加重的头痛；畏光畏声；视觉先兆） ④难以用其他疾病解释

很可能的VM=①②④/①③④

听力学：初为低频感音性听力损失，数年/数次发作后：梅尼埃病患者平坦型、VM患者仍低频感音性听力损失

【临床听力学检查】（主观听力学检查不能区分伪聋与真性聋）

1、主观听力：音叉试验

①林纳试验（RT）：音叉放乳突、耳边比较气导骨导

RT阳：气导AC>骨导BC，正常or感音神经性耳聋

RT阴：AC＜BC，传导性耳聋

RT（±）：AC=BC，中度传导性聋or混合性聋

②韦伯试验（WT）：音叉置头顶正中比较双侧骨导（W也是对称的嘛）

偏向患侧/耳聋较重侧（患侧骨导＞气导）：传导性聋

偏向健侧/耳聋较轻侧（患侧骨导＜气导）：感音神经性聋

注意区别振动感和听觉（用高频音叉）

③盖莱试验Gelle（GT）：镫骨活动

GT阴：无声音强弱波动感→耳硬化症、听骨链固定

2、纯音测听HL（主观听力，定量测气导听阈，骨导听阈）

①纯音听阈图骨导虚线，气导实线+在下

②听力障碍（语言频率平均听阈＞25dB），重听（听力损失＜70dB），耳聋（听力损失＞70dB）注意听力损失是听阈的差值！所以界值不一样嗷

③WHO听力损失分级（听阈）：0-25dB HL正常，26-40dB轻度，41-60dB中度，61-80dB重度，≥81dB极重度（=耳聋）

【估计】听低声谈话有困难（轻度），听一般谈话有困难（中度）

④传导聋：骨导正常（听阈＜25dB），气导听阈提高（图上表现为实线下移），存在气导骨导差（≤60dB）→给骨导＞60dB振动觉，因此限制骨导测音最大给60dB

⑤感音神经性聋：气导与骨导一致性下降，无气导骨导差，高频听力损失较重（图上表现为听力曲线渐降）

⑥混合性聋：存在气导骨导差+气导在下+听力曲线渐降

3、主观听力：言语测听（能否听懂）→言语识别阈、率（91%-100%正常）

4、客观听力：耳声发射

①从外耳道记录来自耳蜗内的弹性波能量（自发性SOAE，诱导性EOAE）

②EOAE阈值与主观听阈正相关

③定位：耳蜗性聋（损失＞20-30dB HL时EOAE消失-no产生），中耳疾病（EOAE消失-传不出来），仅蜗后病变（EOAE正常）

5、客观听力：声导抗

①鼓室压图：横轴-压强，纵轴-声导纳（鼓膜变形性）

A型（峰值正常+对应0）：中耳功能正常

Ad型（峰值↑+对应0）：听骨链中断、鼓膜萎缩（变薄）、愈合性穿孔（愈合后的结构变薄）、咽鼓管异常开放

As型（峰值↓+对应0）：听骨链固定、耳硬化症、鼓膜明显增厚

B型（峰值消失）：鼓室积液-分泌型中耳炎、中耳粘连、鼓膜穿孔+咽鼓管完全阻塞；探头耳塞孔or探头小管被耵聍阻塞or外耳道被耵聍堵塞

C型（峰值正常+左移）：咽鼓管功能障碍（鼓室内负压）

②声反射/镫骨肌保护性反射：人耳受足够强度和足够刺激时间的声音时可引起镫骨肌收缩（传出-面神经），同侧和对侧声反射

6、客观听力：耳蜗电图ECochG

①总和电位SP，蜗神经复合动作电位AP

②-SP/AP≥0.45 梅尼埃病

7、客观听力：听性脑干反应测听ABR（可鉴别伪盲）

①反映1k-4k Hz听阈

*加40Hz可评估低频音域

②I波听神经，V波下丘

【喉解剖生理基础】

 喉部软骨支架（共11块）：单软骨（会厌/甲状/环状），成对软骨（杓状/小角/楔状/麦粒）

会厌软骨epiglottic cartilage（舌面组织疏松，小儿型会厌呈卷叶状→直接喉镜检查难窥见声带），甲状软骨板（喉部最大的软骨，连接处♂锐角♀钝角，环甲膜），环状软骨circoid（唯一完整软骨环→损伤后易引起喉狭窄），杓状软骨arytenoid cartilage（内侧面构成声带后1/3-声门软骨间部，环杓关节回旋及滑动→声门开闭，环杓关节囊松弛-气管插管易脱位）

嗓音障碍鉴别环杓关节脱位vs喉返神经损伤：频闪喉镜脱位有黏膜波，喉返n损伤无黏膜波

喉弹性膜（属于黏膜固有层）以声韧带为界分上-方形膜/下-喉弹性圆锥（方形膜边缘增厚=室韧带，弹性圆锥游离缘=声韧带）

梨状窝：杓会厌壁自会厌两侧连向杓状软骨，构成喉入口的两侧缘，杓会厌壁后外下方，每侧有一凹陷被称为梨状窝（喉咽两侧与甲状软骨板间的黏膜凹陷），异物易停留于此处

环后隙：两侧梨状窝间与环状软骨板后方的间隙，下方即为食管入口

喉larynx：颈前正中，舌骨之下，C3-C6平面（会厌上缘→环状软骨下缘），上通喉咽，下接气管

喉肌（杓横肌单块，余均成对）：喉外肌，喉内肌

环杓后肌→开大声门（唯一外展肌），环杓侧肌→关闭声门膜间部+软骨间部三角形张开（耳语），杓肌（=杓横肌+杓斜肌）→关闭声门（正常发音）

环甲肌→声带拉紧（音调高），甲杓肌→缩短声带+关闭声门=声带松弛（声带=甲杓肌+声韧带+黏膜，声带5层=复层鳞状上皮层+任克层/疏松结缔组织+弹力纤维层+胶原纤维层+肌肉层）

杓会厌肌→缩小喉入口，甲状会厌肌→扩大喉入口

喉腔：声带为界分声门上区/声门区/声门下区

声门上区：前壁-会厌软骨、侧壁-杓会厌壁、后壁-杓状软骨，喉前庭（喉入口-室带间），室带（位于声带上方），喉室（室带-声带间，有黏液腺）

声门区：两侧声带+前连合+杓状软骨+后连合，声门裂为喉最狭窄处（前2/3膜间部，后1/3软骨间部），男性声带比女性长

声门下区：黏膜下组织疏松，炎症时易水肿→喉梗阻

喉n：喉上n（迷走分支，舌骨大角处分内外支，外支环甲肌+咽下缩肌，内支喉黏膜感觉）→外支损伤音调降低、内支损伤饮水呛咳，喉返n（迷走分支，气管食管沟，除环甲肌外所有喉内肌）→单侧损伤声嘶、 双侧损伤严重呼吸困难-气管切开，交感n

喉血管：甲状腺上动脉-喉上动脉（靠近甲状腺处伴行喉上神经），甲状腺下动脉-喉下动脉（远离甲状腺处伴行喉返神经）

喉淋巴引流（浅层-黏膜内，深层-黏膜下）：声门区无深层淋巴组织→声门上下淋巴系统隔开plus左右不交通；声门上区淋巴组织最丰富

喉间隙：会厌前间隙（会厌软骨下部多个小孔与该间隙相通-穿行血管神经→会厌癌扩散），声门旁间隙（左右各一，声门上癌-会厌前间隙-声门旁间隙-声门区-易漏诊），任克氏间隙（声带内潜在间隙，左右各一，炎症时水肿扩大，声带息肉形成于此）

咽旁间隙parapharyngeal space：位于咽后隙两侧，左右各一，形如椎体，椎底向上至颅底，椎尖向下达舌骨

咽（呼吸道与消化道共同通道）：颅底-环状软骨下缘（下接食管口），鼻咽（颅底-软腭游离缘），口咽（软腭-会厌上缘平面），喉咽（口咽-食管入口/环状软骨下缘）

鼻咽：腺样体（鼻咽顶后壁黏膜下丰富淋巴组织，无包膜，6-7岁最大，10岁后萎缩），咽鼓管圆枕/隆突（围绕鼻咽侧壁咽鼓管咽口的突起），咽隐窝（圆枕与侧壁间的凹陷，鼻咽癌最常见部位，破裂孔邻近咽隐窝→鼻咽癌侵入颅内）

口咽：咽峡（腭垂/悬雍垂、软腭游离缘、两侧腭舌弓、两侧腭咽弓、舌根），扁桃体窝（腭舌弓、腭咽弓间凹陷）及腭扁桃体，后壁=第3颈椎前面，会厌谷（异物停留）

喉咽（下咽）：梨状窝及环后隙（见上）

咽淋巴引流：鼻咽（颈上深淋巴结→颈外下深淋巴结or颈干），口咽（颈外上深淋巴结→颈外下深淋巴结），喉咽（颈深淋巴结、颈外上深淋巴结），咽淋巴环（内环=腺样体+腭扁桃体+舌扁桃体+咽鼓管扁桃体+咽侧索+咽后壁淋巴滤泡，外环=颏下淋巴结+颌下淋巴结+下颌角淋巴结+咽后淋巴结）

扁桃体周围隙（腭扁桃体外被膜与咽上缩肌间形成的疏松结缔组织间隙），扁桃体隐窝（腭扁桃体内侧游离面上皮向实质内陷形成），扁桃体中T细胞占30%＜外周血（产生IgG最多）

扁桃体血供（主要颈外A）：腭降A，腭升A，面A扁桃体支（主要），咽升A扁桃体支，舌背A扁桃体支

咽部神经：舌咽神经，迷走神经，副神经，交感神经

喉生理：呼吸、发声、保护下呼吸道

喉的发音功能：提供声音产生+维持所需的气流（肺、胸廓、呼吸肌群），振动发声（声带），共鸣修饰扩大（鼻腔、鼻窦、咽腔、口腔、喉腔、气管、肺），构成音调（唇、齿、舌、软腭、下颌骨）

声带振动频率↑音调↑，声带振幅↑or呼出气压↑声强↑，音色各人不同

喉保护：杓会厌襞（关闭喉入口），室带（气流易进难出→胸腔内压↑完成咳嗽、喷嚏）、声带（气流难进易出+作用＞＞室带→喉阻塞时吸气性呼吸困难）

吞咽（吞咽动作开放咽鼓管→平衡中耳内气压and大气压）：舌咽n、迷走n→延髓孤束核→脑干网状结构、疑核→传出n

【咽喉反流laryngopharyngeal reflux】

 定义：胃内容物反流至上食管括约肌以上咽喉部（与GERD区别：咽vs食管）

可能机制：胃食管交界处抗反流屏障损害、咽喉黏膜抗酸能力↓、颈段食管异位胃粘膜、Hp感染

症状：声嘶、咽部异物感、刺激性咳嗽、经常清嗓、咽部粘性分泌物不易咳出

检查（直接喉镜）：声门下水肿、喉室消失、红斑/充血、声带水肿、弥漫性喉水肿、后连合增生、肉芽组织、喉黏液丝附着

诊断：①反流症状指数（RSI＞13）及反流检查计分量表（RFS＞7）评估 ②PPI试验性治疗（最有价值，≥8周） ③24h pH监测or阻抗pH监测（客观诊断手段，PPI试验治疗无效者）咽喉反流事件≥3次/24h 或③咽部pH/DX-pH监测（客观诊断手段，直立位Ryan指数＞9.41和/卧位＞6.79） ④胃蛋白酶检测（特异性生物标记）

治疗：一般治疗（改变不良生活习惯，减肥、限制诱发反流的饮食、减少酒精咖啡及酸性食物摄入、垫高床头、避免剧烈运动、少食多餐），内科（首选PPI，症状消失后逐渐减量停药-快速减停可反跳，疗效不佳换PPI or增量），外科治疗

【喉梗阻laryngeal obstruction】

 临床表现：吸气性呼吸困难，吸气相喘鸣，吸气相三凹征，声嘶，缺氧

分度：①一度：安静时无呼吸困难，活动/哭闹时轻度吸气性呼吸困难 ②二度：安静时轻度吸气性呼吸困难，不影响睡眠、进食，无烦躁不安等缺氧表现 ③三度：明显吸气性呼吸困难，喉鸣响，三凹征/四凹征，缺氧表现（烦躁、不易入睡、不愿进食、脉快） ④四度：极度呼吸困难，呼吸音消失，缺氧+呼酸（坐卧不安、冷汗、苍白、发绀，心音弱、心律不齐、脉搏细弱、血压下降、大小便失禁）呼吸循环失代偿

处理：①一度：对症+对因 ②二度：对症支持+对因，急性者做好气切准备 ③三度：严密监测，做好气切准备，先试用对症+对因，未见好转尽早气切 ④四度立即气管切开，紧急时可先行环甲膜切开术

气管切开术tracheotomy：切口必须在颈部安全三角区内（环状软骨水平-双侧胸锁乳突肌-胸骨切迹中点），勿切入过深（损伤气管后壁、食管），勿向尾侧分离过深（损伤无名动脉、胸膜顶）不低于第5环（通常2-4气管环）

并发症：出血、切口感染，皮下气肿、气胸、纵膈气肿，喉气管狭窄、气管食管瘘，套管脱出，拔管困难，呼吸骤停

【急性会厌炎acute epiglottitis=急性声门上区喉炎】

 病因分类：感染性（B型流感嗜血杆菌最常见），创伤性，变态反应性

病理分型：急性卡他型，急性水肿型，急性溃疡型

临床表现：急起（常夜间），进展快；畏寒发热；吞咽痛、咽喉堵塞感、说话不清；吞咽困难、呼吸困难；休克、昏迷；颈部淋巴结肿大

诊断性检查：间接喉镜（首选）、纤维/电子喉镜

治疗原则：①控制感染or变态反应，保持呼吸道通畅 ②气切时机：三四度吸气性呼吸困难，咽喉部分泌物多+吞咽功能障碍 ，会厌/杓状软骨黏膜高度肿胀+抗炎给氧后no好转，年老体弱-咳嗽功能差

【急性喉炎acute laryngitis】

 定义：以声门区喉黏膜为主的急性弥漫性卡他性炎症

临床表现：声嘶、喉痛、喉分泌物↑、全身症状（发热）、鼻咽部炎性症状

诊断：喉镜下双侧对称炎症，声门下黏膜明显红肿可呈双重声带样，发音声门闭合不全，黏膜散在小溃疡

治疗：对因（尽早广谱抗生素，充血肿胀严重者加糖皮质激素），对症（给氧、解痉、化痰、呼吸道通畅），一般（声带休息，卧床）

【小儿急性喉炎】

 阵发性犬吠样咳嗽，四凹征（plus剑突下）、发展快、易喉梗阻

病因：常继发于急性鼻炎、咽炎（副流感病毒最常见），上呼吸道慢性病灶（慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎），急性传染病前驱症状

解剖生理特点：小儿喉软骨未钙化（软），喉腔小、黏膜松弛→肿胀时易梗阻声门，黏膜及下层疏松、淋巴及腺体组织丰富→炎症时易发生肿胀且较重，咳嗽反射差→气管及喉分泌物不易排出，抵抗力弱于成人→炎症反应较重，神经系统不稳定（易喉痉挛）

【喉的慢性非特异性炎症】

 慢性萎缩性喉炎：咳出痂皮血丝、臭气，喉镜下见黄绿色脓痂覆盖于声带后端

慢性增生性喉炎（GERD相关）

喉息肉（多为声带息肉）：出血型、玻璃样变型、水肿型、纤维型

声带小结好发于双侧声带游离缘前中1/3交界处

【喉乳头状瘤papilloma of larynx】最常见喉良性肿瘤

 病因：HPV6，HPV11感染；喉部慢性刺激；内分泌失调

病理：复层鳞状上皮及下方结缔组织向表面乳头状生长，不侵犯基底组织

临床表现：进行性声嘶→失声；咳嗽，喘鸣，呼吸困难 ①＜10岁儿童：多发，生长快，基底广，无恶变倾向 ②成人：单发，生长较慢，带蒂，有恶变倾向

治疗：支撑喉镜下CO2激光切除

【喉癌carcinoma of larynx】进行性声嘶+痰中带血

 男多，98%鳞癌，发病率声门区癌＞声门上区癌＞声门下区癌

声门上癌（多会厌喉面根部）：早期症状非特异，颈部淋巴结转移（声门上区淋巴管最丰富→最易早期转移），晚期症状（咽痛、声嘶，呼吸困难、吞咽困难，咳嗽、痰中带血）

声门癌：早期声音改变（发音易倦、声嘶），逐渐加重，早期很少转移，晚期（呼吸困难，痰中带血，放射性耳痛，吞咽困难，频繁咳嗽，口臭等）

声门下癌：早期症状不明显，先转移至喉前及气管淋巴结，晚期（刺激性咳嗽、声嘶、咯血、呼吸困难）

跨声门癌（原发于喉室的肿瘤，跨越2个解剖区域，声门上+声门）：早期症状不明显，先声带固定后出现声嘶，晚期（咽痛、甲状软骨隆起等）

诊断：＞40岁+声嘶/咽喉部不适/异物感需喉镜检查

治疗：手术为主的综合治疗，同步放化疗提高保喉率（but常规化疗不敏感），EGFR靶向治疗

【喉外伤】：维持生命体征+呼吸道通畅

闭合性喉外伤

 I度：黏膜轻度水肿/血肿，软骨及关节无损伤→保守治疗 

II度：黏膜轻度裂伤，甲状软骨单发骨折无错位→保守+气切

III度：黏膜严重撕裂伤+甲状软骨多发骨折有错位+环状软骨单发骨折无错位→手术探查+黏膜软骨复位+气切

IV度：黏膜严重撕裂伤+甲状软骨多发骨折有错位+环状软骨多发骨折有错位+环杓关节脱位→III度治疗+喉内固定扩张

V度：黏膜有缺损+软骨有缺损→断端吻合+缺损皮瓣修复

开放性喉外伤处理原则

 急救：呼吸支持（给氧、呼吸道通畅），循环支持（止血、抗休克），破伤风抗毒素

手术：清创，根据不同损伤范围处理

术后：营养支持，足量抗生素，适当激素

咽异物：

咽部异物感、咽痛

可有出血，鼻塞（鼻咽异物）

呼吸吞咽困难（咽旁间隙气肿）

口臭（异物存留过久）

喉异物（危险，多见＜5岁）

 表现：异物较大→失声、剧烈咳嗽、呼吸困难，异物较小→声嘶、阵发性剧烈咳嗽、喉喘鸣，异物尖锐→喉痛、发热、吞咽呼吸困难

治疗：气道阻塞严重时先气切后取异物，取出后给抗生素+糖皮质激素雾化吸入

气管异物（主气管＞右主支＞左主支＞声门下）

 异物进入期→安静期→炎症期→并发症期

诊断：吸入史、突然出现的咳嗽、呼吸音减低、纵膈摆动、影像学

并发症：继发感染（支气管肺炎、肺脓肿）；阻塞性肺气肿；气胸、皮下气肿、肺不张；心衰

食道异物（老年人义齿、小孩进食）

 3个狭窄，发生率食道入口＞主动脉弓＞食道下段

症状：吞咽困难，阻塞感，胸痛，咯血，发热，呼吸困难

治疗：不可用饭团/蔬菜/馒头等强行下咽，尽早取出异物，异物位于第2/3狭窄+随主动脉搏动→体外循环充分准备下心胸外科处理，纵膈脓肿、疑有大血管破溃→尽早心胸外科抢救

并发症：食管炎症、食管穿孔、气管食管瘘、大血管破溃（主动脉、锁骨下A），声带麻痹，声带出血

【腺样体肥大】（咽扁桃体）adenoid hypertrophy

 定义：腺样体过度肥大且引起一系列临床症状的疾病，多发生于儿童（2-6岁腺样体生理性肥大期，10岁后萎缩）

病因：感染性（炎症），变态反应性（过敏），胃食管反流

临床表现：耳部症状（阻塞咽鼓管咽口→耳闷、耳鸣、听力下降，分泌性中耳炎），鼻部症状（上气道狭窄→张口呼吸、夜间打鼾、鼻塞，鼻音、鼻涕，鼻炎、鼻窦炎），咽喉症状（咳嗽，扁桃体炎、咽喉炎、气管/支气管炎），腺样体面容（上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚），智力体格发育落后

诊断：纤维鼻咽镜检查（金标准）堵塞后鼻孔＞50%（III度、IV度肥大）

治疗：多可经保守治疗+监测等待自行萎缩，对因治疗（抗感染抗敏抗酸），手术治疗（炎症反复发作，严重阻塞缺氧）

【急性扁桃体炎acute tonsillitis】

 定义：腭扁桃体的急性非特异性炎症，多发生于儿童青年（腭扁桃体4-10岁发育高峰，14-15岁退化），常见于春秋气温变化时，受凉、潮湿、劳累为常见诱因

病因：主要病毒感染，细菌感染（A组β溶血链球菌）

急性卡他性扁桃体炎：病毒，病变较轻，全身症状不明显，病变局限于黏膜表面，扁桃体隐窝内及实质无明显改变

急性化脓性扁桃体炎（滤泡性、隐窝性）：炎症侵及扁桃体实质，扁桃体充血肿胀，隐窝口可见黄白色豆渣样渗出物，伴高热、头痛、全身不适

症状：局部（咽痛±吞咽痛，耳部放射痛，颌下淋巴结肿大，儿童可呼吸困难），全身（发热、头痛、肌肉酸痛、食欲下降、疲乏、全身不适，惊厥）

体征：腭扁桃体肿大（位于腭舌弓与腭咽弓之间I度大，超过腭咽弓II度大，达/过咽后壁中线III度大，扁桃体表面黄白/灰白豆渣样渗出物→类似假膜but不超扁桃体范围+易拭去，有时可触及颈部肿大淋巴结

鉴别诊断：①咽白喉：体温不高+全身中毒，咽痛轻，灰白色假膜超扁桃体范围、不易拭去，WBC无变化 ②猩红热：咽充血、典型皮疹、杨梅舌 ③传单咽峡炎 ④白血病性咽峡炎 ⑤樊尚咽峡炎：扁桃体上覆盖灰色假膜+牙龈溃疡

治疗原则：一般（卧床休息、清淡饮食，多饮水，加强营养），对症（咽痛剧烈→镇痛药，高热→退热），对因（化脓性扁桃体炎→β内酰胺类足量足疗程-选择题首选青霉素）

慢性扁桃体炎（复发性扁桃体炎）：由于急性扁桃体炎反复发作or扁桃体隐窝引流不畅、窝内病原感染引起的慢性炎症

全身并发症（足量足疗程10d抗生素可减少并发症）：病毒（心肌炎）、溶血链-分子模拟（风湿热、风心病、急性肾小球肾炎、舞蹈病、环形红斑）

局部并发症：中耳炎、鼻窦炎，咽后脓肿、咽旁脓肿，喉炎、支气管炎、肺炎

扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿：发生于扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，初期为蜂窝织炎，继而形成脓肿，多继发于急性扁桃体炎or慢性扁桃体炎急性发作，表现为急性发作3-4d后发热持续or加重，一侧咽痛加剧，伴吞咽困难/张口困难，可有唾液潴留、言语不清，全身症状加重（①检查：一侧腭舌弓充血肿胀明显，悬雍垂偏向对侧，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖+推向下方 ②治疗：脓肿形成前足量抗生素，脓肿形成后穿刺/切开排脓，炎症控制后扁桃体切除）

扁桃体切除术适应症：①反复多次发作or有并发扁桃体周围脓肿病史 ②过度肥大，妨碍呼吸、吞咽、发声 ③出现局部or全身并发症（慢性扁桃体炎成为其他脏器病变的病灶or与邻近组织器官病变有关） ④扁桃体角化症及白喉带菌者+保守治疗无效 ⑤扁桃体良性肿瘤

扁桃体切除术禁忌证：①急性炎症期（应在炎症消退2-3周后） ②凝血功能障碍or血液系疾病 ③严重全身疾病 ④急性传染病or上感 ⑤月经期、妊娠期 ⑥免疫缺陷

慢性扁桃体炎易形成全身感染性“病灶”：链球菌相关免疫反应

【阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS】

 定义：睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡及注意力不集中等表现，并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多器官多系统损害

病因：①上气道解剖异常/病变（鼻腔/咽喉狭窄，上下颌骨畸形）②上气道扩张肌张力异常 ③呼吸中枢调节功能异常 ④全身（肥胖、妊娠、甲减）

临床表现：plus记忆力减退、晨起口干、咽部异物感、晨起头痛、血压升高、夜尿遗尿、性格改变，儿童患者颌面发育畸形

呼吸暂停apnea：睡眠过程中口鼻气流停止（较基线↓≥90%）+持续≥10s

低通气hypopnea：睡眠过程中口鼻气流较基线↓≥30%+SaO2↓≥4%+持续≥10s或气流较基线↓≥50%+SaO2↓≥3%+持续≥10s

呼吸暂停低通气指数AHI：平均每小时睡眠中呼吸暂停及低通气的次数

诊断标准-多导睡眠监测PSG：轻度（AHI=5-15，最低SaO2 85-90%），中度（AHI=15-30，最低SaO2=65-85%），重度（AHI＞30，最低SaO2＜65%）

治疗（多学科综合治疗+个体化）：①内科：行为干预（减重、戒烟戒酒、侧卧头高），持续正压通气CPAP（中重度一线），口腔矫治器，基础病及合并症治疗 ②外科（CPAP无效/依从性差的二线治疗）：消除上气道阻塞，围术期CPAP，鼻部/腭咽部/舌咽/多水平/颌骨/减重手术/上气道刺激器植入术/气管切开术等

【鼻咽血管纤维瘤】

 “男性青春期出血性”鼻咽部最常见良性肿瘤，结缔+弹性纤维+血管成分

症状：出血、鼻塞、压迫，不可术前活检→手术治疗

4型：鼻咽鼻腔型，鼻咽软腭型，鼻咽翼颌型（可侵及三叉神经），鼻咽颅眶型（侵及视神经）

【鼻咽癌】nasopharyngeal carcinoma（中国癌、广东癌）

 中老年男性，98%低分化鳞癌，好发鼻咽部咽隐窝及顶后壁，邻近破裂孔→易颅内转移

发病机制：遗传（HLA A02，HLA B46），N亚硝胺，环境污染，吸烟，高危亚型EBV感染（人疱疹病毒4型，dsDNA，经口传播，专一感染B细胞）

表现（多数发现即晚期）：鼻部症状（单侧→双侧鼻塞，回吸涕中带血），耳部症状（堵塞咽鼓管咽口→耳闷、耳鸣、听力下降，分泌型中耳炎），颈部症状（无痛性颈部淋巴结肿大），脑神经症状（头痛、面部麻木、复视、视力下降、吞咽困难、声嘶等），转移症状（骨、肺、肝）

检查：纤维鼻咽镜or鼻内镜下活检（金标准）

治疗原则（早诊为生存关键）：放疗，化疗，免疫治疗

【喉咽癌hypopharyngeal carcinoma】

 相对罕见，梨状窝＞下咽后壁＞环后区（环后癌多见于女，前2者多老年男）

症状：早期（咽喉部异物感），后期（吞咽疼痛、放射性耳痛、进行性吞咽困难、痰中带血、声嘶、呼吸困难）

检查：纤维喉镜+影像学

治疗：手术+放疗+化疗，预后较差

【刷题补充】

 乙状窦位于颞骨乳突部

鼓切迹（鼓膜直接附着于颞骨鳞部）位于鼓沟上部

弓状隆起可用于定位上半规管

分隔乳突与颅中窝解剖标志：乳突天盖（鼓室盖分隔鼓室与颅中窝）→分隔中耳与颅中窝：鼓室盖、乳突盖

分隔鼓室与耳蜗的解剖标志：鼓岬

乳突气房发育不好常伴有乙状窦前移

内听道上下分区标志：横嵴（横行脊状隆起）

外耳道有2处狭窄

颞骨内最大的不规则含气腔：鼓室

鼓室黏膜具有分泌浆液功能的细胞（中间细胞），分泌黏液（杯状细胞）

咽鼓管最宽处咽鼓管鼓口（4.5mm），最窄处软骨－骨交界

小脑前下动脉→迷路动脉=内听动脉（迷路血供主要来源）→前庭后/前动脉，耳蜗总动脉

膜迷路起源于外胚层，鼓室和咽鼓管黏膜起源于内胚层（第1咽囊），耳廓（第1、2鳃弓），镫骨肌（第2鳃弓，面神经，减轻内耳压力），鼓膜张肌（三叉神经，增加鼓膜张力）

小耳畸形：1级耳廓小+各部尚可分辨，2级耳廓条索状+外耳道闭锁+中耳病变（鼓膜未发育、面神经走行异常病变等），3级耳廓尚存+听骨链畸形+内耳功能障碍

人胚胎第5周可区分出听囊的前庭部和耳蜗部

先天性耳前瘘管瘘口常位于耳轮脚

外耳道完全闭锁+内耳功能正常者纯音听阈位于50－60dB

鼓窦后下－乳突气房，鼓窦外－乳突皮层，鼓窦前－上鼓室，鼓窦上－颅中窝，鼓窦后－乙状窦骨板

婴儿时期乳突未发育导致茎乳孔位置比成人浅

内听道前下部为蜗区，前上部面神经管区，后方前庭上下区

鼓室前后径约13mm，上下径约15mm

鼓室丛：舌咽神经分支，交感神经分支，面神经分支

颞骨骨折最常见纵行骨折

外伤性脑脊液耳漏最常见于颞骨岩部骨折伴硬脑膜撕裂

头部拳击伤后自觉右耳听力下降+无耳鸣+无眩晕+无面瘫+右耳道清亮液体流出（这是CSF！）→颞骨纵行骨折

常伴有眩晕的颞骨骨折类型：横行骨折（+感音聋、面瘫、血鼓室）

直接外伤引起的鼓膜穿孔多位于鼓膜后下方（紧张部）

掌击伤后听力下降，最可能发生鼓膜不规则裂隙状穿孔，周边见血痂

耳廓血肿无论大小均应及时处理（难吸收→机化、感染）

外耳道外伤无继发感染时禁止外耳道冲洗/滴药（注意保持干燥），可填塞消毒的抗生素软膏纱条or碘仿纱条

耳廓假性囊肿（非化脓性耳廓软骨间积液，浆液性渗出物）不应切开引流；不累及耳廓后方

分泌型中耳炎鼓室积液为黏液性渗出物

急性化脓性中耳炎最常见感染途径为咽鼓管，牵拉耳廓、按压耳屏时疼痛明显

急性化脓性中耳炎早期最有效的治疗方法为抗生素全身应用

慢性中耳炎乳突根治术最重要为清除病灶、预防颅内外并发症

耳硬化患者病变位于前庭窗→镫骨耳硬化

Schwartz征见于耳硬化（双耳听力进行性减退，早期传导聋→感音聋）

耳毒性药物：氮芥、顺铂，万古霉素、氨基糖苷，呋塞米

助听器用于：有残余听力的耳聋患者

9版教材听力损失范围：轻26－40dB，中41－55，中重56－70，重71－90，极重≥91

确诊小听神经瘤最敏感可靠检查法为MRI

较大听神经瘤可累及面神经、三叉神经

外耳道乳头状瘤多位于软骨部

右耳刀割伤、软骨暴露，紧急处理时应尽量保留软组织、准确对位、小针细线缝合，不可将软骨一并固定（缝合时不应贯穿软骨）

突聋治疗后听力无好转，中重度感音聋→助听器，重度极重度感音聋→人工耳蜗

40年慢性中耳炎，近年出现流脓带血，耳深部疼痛难以忍受，现考虑诊断中耳癌

右耳鸣1年渐加重，听力检查右耳感音聋，声导抗右耳鼓室图A型，ABR I波正常，V波消失/延长，考虑听神经瘤

鼓室神经：鼓室丛+鼓索神经

外耳血供：颞浅动脉，耳后动脉，上颌a

咽鼓管咽口开放：腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌

咽鼓管口位于鼓室前壁，鼓室盖小部分位于鼓室后壁

梅尼埃病甘油试验阳性：膜迷路积水，耳聋波动性+可逆性

梅尼埃病音叉检查：Rinne试验阳性，Weber试验居中（双侧患病）or偏向健侧（单侧患病）

平均听阈以500/1000/2000Hz计算

急性化脓性中耳炎可进行乳突根治术×可鼓室内注射地塞米松× 二者可到导致急性感染扩散，只用于慢性中耳炎

鼓膜修补术适应症（①或②+3个正常）：①慢性化脓性中耳炎所致鼓膜紧张部穿孔，干耳＞2个月 ②外伤性鼓膜穿孔3个月不能自愈 +鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤+听力检查提示听骨链及两窗功能正常+咽鼓管功能良好

锤骨短突位于鼓膜前上，光锥位于鼓膜前下，松弛部位于鼓膜上方

中耳乳突炎合并岩尖炎可出现三叉神经痛

幼儿以手抓患耳、伴哭闹不止，最应考虑外耳道异物

耳道进水后出现耳痛伴耳流脓，最应考虑急性化脓性中耳炎

幼儿逐渐听力下降，最应考虑分泌性中耳炎

成人逐渐听力下降，最应考虑慢性中耳炎胆脂瘤型or骨疡型

耳廓化脓性软骨膜炎：铜绿假单胞菌

耳廓脓肿手术后创口内放置橡皮片引流，不应缝合（防止术后血肿、机化）→适当加压包扎即可

分泌型中耳炎未及时治疗可能导致并发症：粘连性中耳炎、继发性胆脂瘤、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿

咽上起自颅底，下至第6颈椎=环状软骨下缘=食管入口

扁桃体周围脓肿出现张口困难→翼内肌受累

腭帆肌组：腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、悬雍垂肌

急性扁桃体炎的局部症状主要为咽痛

慢性扁桃体炎的并发症：风湿性关节炎、风湿热、风心病、肾炎

急性腺样体炎好发于＜3岁患儿× 2-6岁（注意发育时间）

小儿咽后脓肿切开排脓应采用仰卧低头位（避免脓液进入下气道）

咽旁脓肿from：急性扁桃体炎、咽后脓肿、牙槽脓肿、异物刺伤，上呼吸道感染一般不会导致咽旁脓肿

咽旁脓肿最常见病原：溶血链球菌

OSAHS患者睡眠采用鼻腔CPAP，空气流速100L/min

AHI强调呼吸暂停+低通气平均次数/小时

阻塞性呼吸暂停：口鼻无气流+胸腹呼吸运动存在

适合腭咽成形术OSAHS患者其阻塞平面位于口咽

多数OSAHS患者夜间猝死主因：心律失常

OSAHS常见并发症中不包括肾衰竭（以心血管疾病为主）

扁桃体切除术后半小时术腔活动性出血→双极电凝止血

扁桃体术后4-6h冷流质饮食，次日半流质饮食

咽后脓肿：发热、咽后壁隆起、头向后仰伸

舌扁桃体脓肿：发热、伸舌困难，会厌红肿、舌后脓肿形成

扁桃体周围脓肿：张口困难、发热、言语不清、一侧咽痛、腭咽弓至软腭肿胀，吞咽痛，but无咽后壁肿胀

咽旁脓肿：发热，咽痛，颈部压痛，牙关紧闭（张口困难）

扁桃体脓肿：发热，咽痛，扁桃体半球状隆起，表面黄色分泌物

腺样体面容：面部表情呆板、上切牙突出、硬腭高拱

鼻咽癌N2b：同侧颈部多个淋巴结转移+最大直径≤6cm

吞咽动作一经发作不能终止，中枢位于延髓网状结构内

开放性鼻音（腭裂、软腭瘫痪），闭塞性鼻音（腺样体肥大、后鼻孔息肉、慢性肥厚性鼻炎、鼻咽癌）

扁桃体周围脓肿不是术后并发症，是急性扁桃体炎的并发症

扁桃体切除术不会导致声嘶

慢性扁桃体炎：头痛乏力低热，打鼾呼吸不畅，咽痒刺激性咳嗽、咽痛、口臭

咽异物在不引起呼吸道阻塞和大出血风险时先控制感染

异物传入咽壁+咽后/旁脓肿，酌情切开排脓+同时取出异物

鼻咽癌可侵犯的颅神经：2,3,4,5,6,9,10,12（不侵犯嗅神经、面神经、听神经、副神经）

面动脉扁桃体支→扁桃体实质

咽部异物较少见于鼻咽部

喉咽部异物可引起吞咽及呼吸困难

咽后壁脓肿确诊（CT帮助诊断）后立即切开排脓（而不是足量广谱抗生素静滴）

鼻内镜手术扩大上颌窦自然窦口时若超过骨性窦口上界易损伤纸样板

鼻腔血供主要动脉：蝶腭动脉

嗅区黏膜在儿童分布范围广于成人

上颌窦根治术时通常进入窦腔入路：尖牙窝

鼻丘位于中鼻甲前端

左右后鼻孔分界为犁骨后缘

外鼻静脉-内眦静脉-眼上下静脉-海绵窦

上颌窦窦腔最大、发育最早、窦口高

鼻泪管的骨性管道经过上颌骨额突

嗅裂位于上中鼻甲与鼻中隔之间

视神经孔内侧以筛骨薄骨板相隔的鼻窦：后组筛窦、蝶窦

视神经管隆凸减压术位于蝶窦外侧壁

鼻周期生理意义：促使人们在睡眠时翻身、更好控制进入鼻咽的气流量

慢性肥厚性鼻炎患者也存在鼻周期

鼻腔24h分泌液体量1000ml

鼻腔内镜观察鼻咽顶、嗅裂、上鼻甲、上鼻道多使用70度镜

萎缩性鼻炎可有“假性鼻阻塞”or功能性鼻阻塞，臭味别人闻得到自己闻不到

对刺激最敏感的鼻粘膜部位：上颌窦自然孔、额隐窝黏膜

新生儿单侧鼻内柔软肿物不应鼻内活检：可能为脑膜脑膨出

鼻骨骨折外伤后适宜处理时间：2-3h

确诊脑脊液鼻漏：葡萄糖定量分析＞1.7mmol/L(30mg/dl)

鼻前庭炎时炎症较明显部位鼻前庭外侧部

鼻疖最常见致病菌：金葡菌

慢性单纯性鼻炎间歇性特点：运动轻静止重，白天轻晚间重，天暖轻天冷重

慢性单纯性鼻炎交替性特点：侧卧时上侧通气好于下侧

变应性鼻炎免疫治疗机制：使患者体内产生封闭抗体（属于IgG），阻断变应原与IgE结合

多发性鼻息肉多来源于中鼻甲

前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、气囊or水囊压迫适用于出血较剧烈且出血位置不能明确时

鼻出血时常用的有效方法首选鼻腔填塞；治疗鼻粘膜撕裂所致鼻出血-鼻腔纱条填塞

中鼻甲平面以上鼻顶部出血填塞未止，结扎筛前动脉（中鼻甲平面以下-上颌动脉，鼻中隔前部-上唇动脉）

儿童单侧鼻塞、流脓涕伴恶臭，首先考虑鼻腔异物

全组鼻窦炎：累及一侧or两侧全部鼻窦

上颌窦穿刺怀疑空气栓塞，应将患者置于头低位+左侧卧位（免气栓进入颅内、冠脉）

急性筛窦炎典型压痛部位：内眦部

慢性鼻窦炎涕多，多为黏脓性，前组鼻窦炎→前鼻孔，后组→咽部

慢性鼻窦炎通常无压痛、胀痛

最严重的鼻源性眼眶并发症：眶内蜂窝织炎和眶内脓肿

眶骨膜下脓肿最常见症状：眼球移位

额窦炎可引起眼球向外下移位

额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入上海绵窦

额窦黏膜静脉与硬脑膜、蛛网膜静脉相通√

真菌球型真菌性鼻窦炎鼻窦黏膜、骨壁无真菌侵犯，侵袭性有

功能性鼻内镜鼻窦手术=鼻腔外侧壁手术

损伤蝶窦外侧壁可致失明、大出血、眼球活动障碍（无持续性溢泪）

怀疑牙源性上颌窦炎时检查第2前磨牙、第1磨牙、第2磨牙

鼻腔后2/3淋巴汇入咽后、颈深淋巴结

鼻瓣区=鼻内孔区域：包括鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端、鼻腔最前端的梨状孔底部、下鼻甲前端，位置可变化

鼻源性头痛在鼻腔收缩后可减轻

鼻息肉通常不会导致鼻出血

CSF漏出可血性→痕迹中心红色、周边清澈

阿司匹林三联征：阿司匹林耐受不良，支气管哮喘，鼻息肉

慢性鼻炎不会导致鼻中隔偏曲，腺样体肥大可以

鼻中隔有畸形者手术清除鼻中隔脓肿坏死软骨后同期整形手术× 应二期

鼻中隔前下反复出血：局部硬化注射、鼻中隔黏膜划痕术、鼻中隔黏膜下剥离术、纱条填塞

与鼻出血相关VitC,P,K,Ca2+

上颌窦内间隔多× 少见

前后组鼻窦分界线：中鼻基板=中鼻甲水平部

上鼻甲后上方有蝶筛隐窝

钩突构成筛漏斗内侧壁上部

下鼻甲肥厚/肿胀时可影响咽鼓管通气、引流

检查采用引流体位：额窦炎-头直立位，上颌窦炎-头前倾90°患侧向上，前组筛窦炎-头位稍向后仰，后组筛窦炎-头位稍向前俯，蝶窦炎-低头、面朝下、将额部or鼻尖抵某一平面

急性额窦炎上午头痛，急性上颌窦炎下午头痛，鼻咽癌持续头痛

了解鼻骨骨折首选CT

长期服用水杨酸类→内源性凝血酶原↓，摄取P/Hg/As/苯等→破坏造血系统，再障→血小板异常，尿毒症→小血管损伤

毛细血管通透性↑→鼻塞、黏膜水肿，容量血管/静脉扩张→鼻粘膜浅蓝色

右侧鼻塞+涕血+右眼球向外前突出：蝶窦癌

鼻源性硬膜外脓肿vs鼻源性硬膜下脓肿（均可表现为头痛呕吐）：CSF是否存在异常

怀疑变应性鼻炎患者应进行鼻窦CT检查√ 了解鼻咽、鼻窦情况

正常声门裂等腰三角形

深吸气时双声带：完全外展位（双侧固定于旁正中位-呼吸困难，耳语-旁正中位，发音困难-中间位，正常吸气-中度外展，正常发音-正中位）

喉返神经损害时肌肉麻痹顺序：外展肌-声带张肌-内收肌

单侧喉返不完全麻痹：短期声嘶后恢复（仅外展肌受累）

声嘶+呛咳→单侧喉返麻痹，检查发现单侧声带固定于中间位→混合型麻痹

气管内插管引起损伤性喉肉芽肿好发于声带中后1/3交界处（环杓关节嘛），声门型喉癌、声带小结多发生于声带前中1/3交界处

急性会厌炎早期症状：剧烈咽痛、吞咽时加重（早期无呼吸困难、精神萎靡）

急性会厌炎一般不会声音嘶哑，会有说话含糊不清

喉运动神经损伤最常见：单侧喉返n损伤（左侧胸腔）

诊断喉梗阻主要依据：症状体征

成年女性气管套管5号（内径9mm），男6号（10mm）

急性喉炎患者尽量少说话（包括耳语）

任克间隙（上皮下层-声韧带间）占声带游离缘全长

喉梗阻可导致呼吸浅快× 深慢

 严重喉梗阻时反而无声嘶

喉最常用最简便检查法：直接喉镜× 间接喉镜

喉异物：呼吸困难+突发剧咳

癌前病变：喉白斑病