咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一，而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰，说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。咳黄脓痰一定是细菌感染，一定要用抗菌素？具体问题当具体分析，让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。

急性支气管炎

有脓痰就说明有细菌感染吗？绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益，反而增加细菌耐药风险。曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染（表 1），所以不能作为处方抗菌素的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。

表 1 细菌感染与痰色的关系美国《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》推定诊断（putative diagnosis）急性支气管炎常规使用抗生素不合理，不应处方 (证据质量好，推荐级别 D)。中国《咳嗽的诊治与治疗指南 2015》

国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因治疗效果不明显 (1A)。

对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。

2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治疗急性支气管炎》

急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限；

有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究；

使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。

虽然国内外指南推荐有所不同，甚至是矛盾的，但总体来说，急性支气管炎主要是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物，痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准，应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。

社区获得性肺炎 (CAP)

CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。第 3 步，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。CAP 是肺实质的感染，区分细菌还是病毒感染很重要，可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断（表 2）。表 2  判断 CAP 可能的病原体细菌性肺炎以肺泡炎为主，咳痰常见，可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等，而病毒性肺炎以间质改变为主，通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，可启动经验性抗菌治疗。

院内获得性肺炎（HAP）& 呼吸机相关肺炎（VAP）

胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床 HAP/VAP 诊断：(1) 发热，体温 >38℃;(2) 脓性气道分泌物;(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或