中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)

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中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)

2024-07-12 06:51| 来源: 网络整理| 查看: 265

(一)抗NMDAR脑炎1. 临床特点:(1)儿童、青年多见,女性多于男性。(2)急性起病,一般在2周至数周内达高峰。(3)可有发热和头痛等前驱症状。(4)主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动、意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等,自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压和中枢性发热等。(5)其他CNS局灶性损害的症状,例如复视、共济失调等。

2.辅助检查:(1)脑脊液检查:腰椎穿刺压力正常或者升高。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常,少数超过100×106/L,脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症,可见浆细胞,脑脊液蛋白轻度升高,特异性寡克隆区带可呈阳性,抗NMDAR抗体阳性[21,33]。(2)头颅MRI可无明显异常,或者仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR高信号;部分病例可见边缘系统FLAIR和T2高信号,病灶分布可超出边缘系统的范围,少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点[24, 25]。(3)头颅PET可见双侧枕叶代谢明显减低,伴额叶与基底节代谢升高[34]。(4)脑电图:呈弥漫或者多灶的慢波,偶尔可见癫痫波,异常δ刷是该病较特异性的脑电图改变,多见于成人重症患者。(5)肿瘤学:卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见,中国女性抗NMDAR脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%~47.8%,在重症患者中比例较高[7,22,24,35],卵巢超声和盆腔CT/MRI有助于发现卵巢畸胎瘤,卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见[36]。(6)神经病理学检查:脑实质内小胶质细胞增生、血管周围间隙及沿脑表面少量B淋巴细胞及浆细胞浸润,T淋巴细胞罕见。

3. 诊断标准:根据Graus与Dalmau标准(2016年)[16],确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下A、B与C 3个条件:A. 6项主要症状中的1项或者多项:(1)精神行为异常或者认知障碍;(2)言语障碍;(3)癫痫发作;(4)运动障碍/不自主运动;(5)意识水平下降;(6)自主神经功能障碍或者中枢性低通气。B. 抗NMDAR抗体阳性:建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测,除了CBA结果阳性,还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认,且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义。C. 合理排除其他病因。

(二)抗LGI1抗体相关脑炎1. 临床特点:(1)多见于中老年人,男性多于女性。(2)多数呈急性或者亚急性起病。(3)主要症状包括:癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。(4)癫痫发作:以各种形式的颞叶癫痫常见,先兆以竖毛发作(“起鸡皮疙瘩”感)多见;面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizure,FBDS)是该病特征性发作症状,部分患者可出现FBDS,表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作,其发作时间短暂,一般仅数秒,发作频繁者可达每日数十次;可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。(5)部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征(顽固性低钠血症)等[37, 38]。

2.辅助检查:(1)脑脊液检查:多数腰椎穿刺压力正常,脑脊液白细胞数正常或者轻度升高,特异性寡克隆区带可呈阳性。(2)头颅MRI:多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与海马)异常信号,部分可见杏仁体肥大,以FLAIR相敏感,部分患者可见基底节区异常信号[39, 40]。(3)PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。(4)脑电图:FBDS发作期脑电图异常比例仅为21%~30%,FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波,也可完全正常[41]。

(三)抗GABABR抗体相关脑炎1. 临床特点:(1)主要见于中老年,男性多于女性。(2)急性起病,多在数天至数周内达高峰。(3)主要症状包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。(4)严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点,以全面强直阵挛性发作为主,抗癫痫药物通常无效,可迅速进展为癫痫持续状态。(5)少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济失调。

2.辅助检查:(1)脑脊液检查:多数腰椎穿刺压力正常,少数压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常,脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症,脑脊液蛋白轻度升高,脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2)多数患者头颅MRI可见双侧或者单侧的颞叶内侧(海马、杏仁体)病灶。(3)脑电图:可见颞叶起源的癫痫放电,以及弥漫或者散在分布的慢波。(4)肿瘤学检查:约1/3患者合并小细胞肺癌,这部分患者可有抗Hu抗体阳性,胸部CT与PET可提示肺部恶性肿瘤[8,42]。

(四)抗CASPR2抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)中位发病年龄在60岁左右。(2)临床表现为癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。部分表现为肌颤搐、肌强直等周围神经过度兴奋,可伴有神经痛。(3)莫旺综合征:由抗CASPR2抗体介导的周围神经过度兴奋伴脑病,表现为肌颤搐、肌强直、精神行为异常、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍和消瘦等,可以发生猝死。(4)神经电生理检查:在放松状态下,可见自发的持续快速的二联、三联或者多联的运动单位放电活动,肌颤搐电位和纤颤电位较常见。F波检测可见后放电现象,重复神经电刺激可有后放电现象。患者脑电图可见弥漫分布的慢波。(5)少数患者合并肿瘤,以胸腺瘤多见[10,43, 44]。

(五)抗IgLON5抗体相关脑病

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)中位发病年龄在60岁左右。(2)以睡眠障碍和运动障碍为主要表现,出现行走不稳、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、中枢性低通气、舞蹈样动作、口面部不自主运动等。(3)神经影像学与常规脑脊液检查无特殊发现。(4)视频多导睡眠监测(video-polysomnography,V-PSG)可见阻塞性睡眠呼吸暂停、喘鸣、REM期睡眠行为障碍,也可见非快速眼球运动(non-rapid eye movement)睡眠和REM睡眠期均出现的异常运动、睡眠结构异常。(5)基因检测:人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)-DRB1*1001 和(或)HLA-DQB1*0501异常。(6)神经病理学检查:晚期出现神经元丢失与tau蛋白沉积,伴胶质细胞增生,无炎细胞浸润。以海马、脑干被盖、下丘脑受累明显。(7)治疗与预后:多数对免疫治疗效果不佳,少数病例有效,可以发生猝死[45, 46]。

(六)抗AMPAR抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)青春期至高龄老人均可发病,以中老年为主,女性多见[47, 48, 49]。(2)主要表现为边缘性脑炎,也可表现为单纯性遗忘甚至暴发性重症脑炎[49]。(3)3/4患者神经影像异常,但无特异性。2/3患者脑电图异常。(4)所有患者脑脊液抗AMPAR抗体阳性,2/3血清抗体阳性,多数患者脑脊液蛋白升高[48]。(5)半数以上患者合并肺癌或胸腺瘤[50]。(6)预后较差,与是否合并肿瘤无明确相关性[51]。

(七)抗DPPX抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)青春期至老年均可发病,以中老年为主,男女比例接近2∶1。(2)半数以上患者出现明显体重减轻及腹泻前驱症状;主要临床表现为精神症状(幻觉、过度惊骇、抑郁)、认知功能下降、神经兴奋性增高(癫痫发作、震颤、肌阵挛、肌强直)、自主神经兴奋性增高(腹泻、睡眠障碍)以及小脑脑干受累症状。(3)不足10%患者合并淋巴瘤,有合并系统性红斑狼疮病例报道。(4)多数患者神经影像正常,仅少数有白质病变。部分病例18F-FDG PET提示双侧颞叶、丘脑低代谢[52]。(5)约1/4患者脑脊液白细胞增高。(6)本病对及时且足量足疗程免疫治疗反应较好。(7)血清和(或)脑脊液抗DPPX抗体阳性[53, 54, 55]。

(八)抗GABAAR抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)婴幼儿至高龄老人均可发病,中位发病年龄40岁。(2)主要表现为癫痫发作、认知障碍、行为异常、意识障碍及不自主运动。其中尤以癫痫症状最为突出,近半数患者出现癫痫持续状态,癫痫发作形式以及部位亦不固定。(3)40%患者合并肿瘤,其中以胸腺瘤最为常见。(4)本病也可继发于单纯疱疹病毒性脑炎后。(5)神经影像多数患者表现为皮质及皮质下多发病灶,在T2-FLAIR上呈高信号,以额颞叶受累多见,也可见于顶枕叶及基底节。病灶部位和数量可随着病程而多变,免疫治疗后病变减轻或消失[56, 57, 58]。

(九)抗mGluR5抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)各年龄段均可发病,中位发病年龄35岁。(2)多为亚急性起病,前驱症状包括头痛、低热、体重减轻、消化道以及呼吸道症状,主要以边缘系统受累表现为主,包括精神与认知障碍、癫痫发作,可出现运动障碍、睡眠障碍以及脑神经受累表现等。(3)半数以上合并肿瘤,特别是霍奇金淋巴瘤,也有合并小细胞肺癌病例报道。(4)脑脊液白细胞增高,多数患者脑脊液特异性寡克隆区带阳性。(5)部分患者头颅MRI影像有阳性发现,除边缘系统外,额顶枕叶、丘脑、脑桥以及小脑均可受累。(6)部分患者脑电图检查可有异常表现,多为局限性或弥漫性慢波,可有癫痫样放电[59, 60, 61]。

(十)抗突触蛋白-3α抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)中青年发病,中位发病年龄44岁。(2)急性起病,前驱症状包括发热、头痛、恶心、腹泻,逐渐进展出现认知功能下降、精神行为异常、癫痫发作、自主神经功能障碍(心率及呼吸频率加快),严重者有中枢性低通气。伴有口周不自主运动、肌阵挛发作、肌张力障碍。整体类似抗NMDAR脑炎临床表现。(3)目前未见合并肿瘤报道。(4)神经影像学检查部分患者有颞叶内侧、海马以及岛叶受累。脑脊液白细胞轻度升高[62, 63]。

(十一)抗GAD抗体相关边缘性脑炎/癫痫

女性患者多于男性,中位发病年龄为40岁左右,主要表现为癫痫发作、近事记忆障碍和精神行为异常,部分患者以颞叶癫痫为唯一表现。抗GAD抗体相关癫痫是一种以颞叶癫痫为主的急性或慢性癫痫综合征,可伴有轻度的认知功能受损,抗GAD抗体相关癫痫可能属于抗GAD抗体相关边缘性脑炎的不全表型,某些慢性病程者可能属于后遗症,抗癫痫药物治疗效果不佳。部分抗GAD抗体相关边缘性脑炎患者出现自主神经功能异常、意识障碍、低钠血症。患者可合并僵人综合征、自身免疫性小脑共济失调以及自身免疫性糖尿病等抗GAD抗体相关疾病[64],少数患者合并胸腺瘤。辅助检查:头颅MRI显示单侧或者双颞叶内侧异常信号,主要为T2、FLAIR序列高信号,增强MRI一般无明显强化,部分患者头颅MRI无明显异常,PET/CT可见海马区高代谢;2/3的患者脑电图显示颞区局灶性痫样放电;脑脊液白细胞数可正常或呈轻度淋巴细胞炎症,部分患者特异性寡克隆区带阳性。患者血清和脑脊液抗GAD抗体阳性,脑脊液抗GAD抗体高滴度的阳性具有确诊意义[65, 66, 67, 68, 69]。

(十二)抗两性蛋白抗体相关脑炎

临床特点为:老年患者居多,女性略多于男性。主要表现为癫痫发作、近事记忆障碍和精神行为异常等边缘系统受累症状。也可出现僵人综合征、小脑性共济失调、脊髓病以及多发性神经根神经病。主要合并小细胞肺癌和乳腺癌。血清抗两性蛋白抗体阳性具有确诊意义[70, 71, 72, 73, 74]。

(十三)抗AK5抗体相关脑炎

该病罕见。临床及辅助检查特点为:(1)主要累及中老年患者,男性居多。(2)主要表现为快速进展性情景遗忘、抑郁、焦虑、行为异常以及精神症状。近半数患者出现体重下降及厌食。不足1/5患者病程晚期合并癫痫。部分患者合并头痛及味觉障碍。(3)目前没有本病合并肿瘤报道,携带HLA-DRB1*03∶01-DQA1*05∶01-DQB1*02∶01被认为是本病的危险因素。(4)绝大部分患者出现颞叶T2、FLAIR高信号,上述病灶会进展为脑萎缩。早期病灶可能会出现强化。(5)多数患者脑脊液白细胞计数增高并伴有特异性寡克隆区带阳性。(6)脑电图通常无癫痫样放电。(7)神经病理学检查提示血管周围及脑实质内大量CD8阳性T细胞浸润,而B细胞除在血管周围聚集外,在脑实质内仅散在零星分布。同时脑实质中广泛存在激活小胶质细胞。(8)仅约1/5的患者对一线及二线免疫治疗有反应[75, 76, 77, 78]。

(十四)其他抗神经细胞内抗原抗体相关脑炎

除抗AK5抗体外,仍有相当数量神经细胞特异性抗体针对胞内抗原,但不是直接的致病性抗体。这些抗体通常在合并肿瘤的情况下在患者血清中被检出,可以作为抗原特异性T细胞介导的细胞毒性免疫反应标志物,也被称为肿瘤神经抗体(onconeural antibodies)。表达此类抗细胞内抗体患者对免疫治疗反应差,预后更与肿瘤本身治疗情况密切相关。包括抗Hu、Ri、CV2、Ma2抗体等。

1.抗Hu抗体相关脑炎:又称1型抗神经元核抗体(anti-neuronal nuclear antibody type-1)脑炎。临床主要表现为边缘性脑炎,也可合并或单独表现为感觉性神经元神经病、假性肠梗阻等。抗Hu抗体阳性成人患者中约80%合并肺癌,特别是小细胞肺癌[79],并可与抗GABABR抗体等叠加。在儿童中则与神经母细胞瘤相关。目前也有抗Hu抗体阳性但临床无神经系统症状的病例报道。绝大多数抗Hu抗体阳性患者神经系统症状对治疗反应差[80, 81]。

2.抗CV2抗体相关脑炎:又称塌陷反应调节蛋白5(collapsin response-mediator protein-5)脑炎,靶抗原位于少突胶质细胞胞质内。临床表现为脑炎,以边缘性脑炎为主,也可出现舞蹈病、不自主运动、脑神经受累、小脑性共济失调、脊髓病、周围神经病以及假性肠梗阻等。超过80%合并肿瘤,主要是小细胞肺癌和胸腺瘤,并可与抗LGI1抗体或抗CASPR2抗体等叠加。早期启动免疫治疗及抗肿瘤治疗可能带来较为理想的预后[82, 83, 84, 85]。

3.抗Ma2抗体相关脑炎:临床主要表现为边缘性脑炎或间脑炎(可继发发作性睡病),也可伴脑干受累,也有类似运动神经元病的病例报告。影像学上以颞叶内侧、间脑或脑干T2、FLAIR高信号为特点。抗Ma2抗体在年轻患者中与男性睾丸精原细胞瘤密切相关,在中老年患者中则与非小细胞肺癌相关并可叠加抗Ma1抗体。除睾丸肿瘤治疗彻底的青年男性患者(


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