各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康体育局：

为贯彻落实《山西省医疗保障局山西省财政厅山西省卫生健康委员会关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发［2022］3号）文件精神，决定执行全省统一的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病病种范围，进一步促进待遇公平，现就有关事项通知如下：

一、统一病种范围

（一）严格执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准（见附件），城乡居民医保同步调整。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗参照住院管理。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。

（二）本通知印发前已经通过资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理；本通知印发后新申请的人员，按本通知规定的标准办理；本通知印发前我市原自行制定的、不在本通知病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

二、统一支付标准

（一）根据我市职工医疗保险基金承受能力，门诊慢特病起付标准、报销比例、支付范围等按照住院待遇相关医保政策规定执行。除恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病外的39种门诊慢特病按季度限额管理。具体支付标准见附件。

（二）一人多病的，除恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病外，其余三十九个病种最多可享受三种门诊慢特病医疗待遇，年度内每增加一个病种最多增加1000元（最高250元/季，氟骨症210元/季），最高不超过2000元（最高500元/季）。

（三）门诊慢特病医保基金年度支付限额纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额计算。一个自然年度内门诊医疗费用最高支付限额不超过本年度职工医疗保险规定的最高支付限额（含住院医疗费用）。

三、优化经办服务

各级医保经办机构要进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。

（一）参保人员申报门诊慢特病时，应按准入标准提供病历、检查、化验报告等资料，对于部分诊断明确的病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。相应门诊慢特病病种的鉴定资料由鉴定医疗机构规范管理。

（二）各级医保部门要充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，拓宽参保人员门诊慢特病申请渠道。对于不符合准入条件的患者，要及时告知。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，即时办结。

（三）要积极完善异地就医结算平台，创造条件，分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。对于符合条件的门诊慢特病患者，可由具备条件的医师按规定开具长期处方。

四、加强基金监管（一）各级医保部门要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。要将指定医疗机构门诊慢特病认定的及时性、准确率、就医服务和用药配备等情况纳入医保协议管理范围进行量化考核。对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的要移交司法部门。

（二）要将门诊慢特病纳入医保支付方式改革范围，坚持以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。本通知自2022年4月1日起暂行实施。在实施过程中，遇到重大问题要及时向市医保局报告。原有门诊大额疾病、门诊慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：关于执行全省统一的职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知（暂行）.pdf

大同市医疗保障局

大同市财政局

大同市卫生健康委员会

2022年3月28日

来源：大同市医疗保障局/医保中心 发布：2022-03-28