二、凝血酶原时间（PT）的标准化

自1935年Quick创建凝血酶原时间（prothrombin time，PT）测定方法以来，迄今仍然是检查外源凝血系统诸因子及相关抑制物的重要筛选试验，PT 也是目前口服抗凝剂治疗的主要手段。但是，PT测定受多种因素影响，必须对它进行标准化和质量控制，以提高PT 检测的精密度、准确度和可靠性。

（一）

1.组织凝血活酶标准化：应用的国际参考品（international reference preparation IRP），有下列几种：

（1）单一组织凝血活酶国际参考品：是一种组织提取物的生理盐水悬液制剂。WHO在英国使用的统一标准的“英国比较凝血活酶”（British comparative thromboplastin ， BCT）为基础，制备WHO的原级凝血活酶参考品（primary reference preparation），如人脑组织凝血活酶，编号67/40。同时又以BCT 67/40为基础标化了次级参考品（secondary reference preparation）。

如牛脑组织凝血活酶，编号为68/434；兔脑为70/178。后来WHO还公布了一些次级组织凝血活酶参考品，如人脑或胎盘制剂，如 BCT/253；兔或兔、猴组织混合制剂，如RBT/79 等。

（2）复合组织凝血活酶国际参考品：它是组织提取物的生理盐水悬液中加入适量的纤维蛋白原、因子V和氯化钙组成的制剂，如牛组织凝血活酶OBT/79等。

目前世界各国都广泛应用WHO的这些参考品来校正本国或本地区制备或生产的组织凝血活酶参考物。这样使世界范围内有了多种组织凝血活酶参考品。

2.组织凝血活酶工作制剂（working preparation， WP）的国际敏感度指数（international sensitivity index， ISI）

由于不同组织凝血活酶对凝血因子的敏感性不同。为了使不同敏感性的组织凝血活酶在检测 PT 中能得到同样的结果，必须要制定一个共同的敏感性指标。这就需要通过自制的试剂与国际参考品（IRP）进行比较，然后得出一个校正值。

具体的方法如下：

（1）用国际参考品（IRP）标定国家、地区或本实验室的参考制剂（reference preparation， RP）。

（2）用实验室参考制剂（RP）标定工作制剂（WP）。

1）标本：2份正常人血浆和6份口服抗凝剂达6周的患者血浆，连收10天，共60份标本。

2）测定：按一定顺序进行测定，每份标本重复测定2次。将PT测定的结果（秒）点在双对数坐标纸上，横坐标代表WP的PT测定结果，纵坐标代表RP的 PT 测定结果，画出最佳的各点拟合直线，得出定标曲线，通过WP/RP 比值，或回归方程求出斜率b。

3）计算WP的ISI值：ISI值愈接近于1.0，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和出售组织凝血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有 ISI。

3. PT测定结果的报告方式：理论上，无论何种组织凝血活酶，只要标有ISI，就可与国际参考制品进行对比校正，并可用同一种计量单位报告。1985年ICSH和 ISTH推荐以 PT监测口服抗凝剂的报告方式是国际正常化比率（international normalizderatio， INR）。

INR的计算公式如下：

INR=PTRISI

在用INR后，各种敏感性不同的组织凝血活酶均可得到相同的INR值。

4.仪器特有ISI：上述PT根据其报告方式适用于手工法（试管倾斜法）测定 PT。但是手工法与仪器法以及仪器法与仪器法测定PT的INR之间仍有差异。研究表明，在 ACL、Cobas Fibro和Coaga-Pet三台自动化仪器上，使用同一种ISI为1.12的Thromborel S试剂，测定PT 的均值分别为10.7秒、12.1秒和11.1秒。但若以同一ISI值计算INR，得出的数值也存在着不同程度的差异。为此，专家们提出建议：同一组织凝血活酶试剂用于不同仪器时，可用所谓的“仪器特有的ISI（instrument specific ISIs）”或称区域性 ISI（Local ISI）来计算INR。每台仪器所使用的凝血活酶试剂都应该有特定的ISI值，重新标定ISI值的做法是购买标有INR的冻干血浆，然后在自己的仪器上再标定所使用凝血活酶试剂的ISI值，这样才可使病人的INR具有可比性。

（二）凝血酶原时间（PT）的推荐方法

1.原理：将组织凝血活酶（主要含组织因子和脂质）和钙离子，加到枸橼酸抗凝血浆中，在37℃保温，测定血浆凝固时间，即为PT。PT 主要用于筛选检测外源凝血系统的因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和相关因子的抑制物的试验。

[标本采集和处理]

1.标本采集：用硅化或塑料注射器抽取空腹静脉血，按 9:1比例加入含0.109mol/L的枸橼酸钠抗凝剂的硅化或塑料试管中，轻轻混合均匀。

2.标本处理：以2000～2500g，离心15分钟，分离乏血小板血浆，并在24小时内完成试验。

3.正常对照血浆：选择正常健康男性和女性各10名以上，年龄在18～45岁。但不能是妊娠、月经期、哺乳期和口服避孕药的妇女，采取的血浆冰冻干燥保存或-80℃保存。

[试剂]

1.抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠液（相当于含二分子结晶水的枸橼酸钠32g/L）。

2.凝血活酶试剂：市售商品，应标有ISI、批号及有效期。冻干者应按说明书加指定的缓冲稀释剂进行复溶。

3.氯化钙（CaCl2）溶液：为25mmol/L。（目前有些商品试剂已将凝血活酶液与氯化钙液混合好，可不必另配 CaCl2液）。

4.质控物：正常及异常对照血浆

5.配制试剂用水必须符合1级纯水的标准。

[仪器]

1.手工法：经校准的秒表，保持37℃± 1℃的恒温水浴箱或电热块。水深能浸试管3cm以上，表面无划痕的10× mm试管。经标准的0.1mL移液管。

2.仪器法：各种自动或半自动血凝仪，严格按说明书操作。

[操作步骤]

1.手工法

（1）测定温度 36.5～38.5℃，上述各试剂及被测血浆，均应预温至此温度，但凝血活酶试剂预温不可超过30 分钟，血浆预温一般不宜超过10分钟。

（2）所用试管及加样器等接触血浆的器具均为塑料或硅化玻璃管。

（3）吸取枸橼酸抗凝血浆 0.1mL，加入一小试管中：加入凝血活酶试剂 0.1mL 混匀后置 37℃水浴中。再加入 25mmol/L CaCl2液 0.1mL，（也可先将凝血活酶试剂与CaCl2溶液等量混合，加入0.2mL）。立即混匀并开动秒表：试管仍浸于水浴中，至约10秒钟时，自水浴中取出，在纱布上迅速擦去试管外水滴，在明亮处不断地倾斜试管，在流动状态下观察有无纤维蛋白形成。一旦见到纤维蛋白（同时将出现液体流动减慢），立即停表，记录时间。每次测定二管，按平均数报告。本试验的最后混合液pH 应为7.2～7.3，大部分商品凝血活酶试剂均用含缓冲液的溶液配制。

（4）每批均同时进行正常和异常对照，方法应与测定标本完全相同。

[报告方式]

1.以PT 的秒（S)数报告（最接近的0.5 秒）

2.以患者血浆（S）/正常对照 PT（S）的比率（PRT）报告。

3.在口服华法令类抗凝药物治疗监控时，应报告国际正常化比率（INR）。大部分自动化仪器可根据所测的 PTR 和凝血活酶试剂的 ISI，自 动算出 INR。手工法可根据下列公式，用一计算器直接计算：Poller 设计了一个简便的列线图，在取得PTR和ISI值后，即可从图上直接查找出INR值，十分便利，国内已有介绍。

ICSH 规定，不再用稀释曲线或百分比（活动度）报告。

[参考值]

因仪器/试剂不同，也就会得出不同的结果，故很难统一规定参考值。各实验室应根据自己的仪器、试剂等条件，自行测定一批健康人，建立参考值。此后至少每年或当条件有变化时，根据新的条件重新建立。参考值PT测定的一切条件均应与患者血浆PT测定相同（包括采血、容器、抗凝剂等）。健康供血者应选至少 20个18～55 岁的男性和非妊娠、月经期女性，不可服药，在平静休息状态采血、以减少个体差异（有条件时，可测一批老年人和小儿，分开统计）。同时应分开几天采血和测定，以减少天间差异。测定结果经统计学处理，计算标准差：以两个标准差（2SD）或 95%可信限作为参考范围。对于三个标准差是正常还是异常，需结合具体情况进行评估。从统计学上讲，其中有些人是正常的。用以上标准，病人（PT异常）则很少会遗漏。

三、活化的部分凝血酶时间（APTT)的标准化

（一）活化的部分凝血酶时间（APTT)

APTT 是检测内源凝血系统诸凝血因子缺陷和相关抑制物的筛选试验，也是当前用于凝血因子、肝素抗凝治疗以及狼疮抗凝物质检测的主要手段。与 PT测定一样，不同的部分凝血活酶、不同的活化剂和不同的激活时间对各种凝血因子缺陷、对肝素和对狼疮抗凝物质的敏感性相差很大。例如，检测 APTT 的试剂中，所用活化剂（白陶土、硅藻土、鞣花酸）不同，他们对检测肝素、狼疮抗凝物质和因子Ⅷ、Ⅸ的敏感性不同。

迄今，ICSH和ISTH尚未有APTT检测方法标准化或试剂标准化的可行方案问世，仅CLSI于1992年，提出一个编号为H29-T的暂行方案。

（二）活化的部分凝血活酶时间（APTT）的推荐方法

[原理]

将一种磷脂和激活剂加到血浆中，经过孵育后，加入适当浓度的钙离子。其纤维蛋白凝块形成的时间（以秒计），即为APTT。本法主要用于过筛测定内源途径凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）以及纤维蛋白原等。同时也用于上述因子的抑制物测定、肝素治疗的监测以及狼疮抗凝因子的检查。

[仪器]

本实验所用仪器、设备（包括采血、贮血容器、加样装置和标本的处理等）以及对它们的要求完全与 PT 相同。PT 所用自动化仪器同样适于本实验。

[试剂]

1.部分凝血活酶试剂：由商品供应。一般与激活剂按比例配在一起（或分开配制）常用的激活剂由硅藻土（商品名：Celite）、白陶土、二氧化硅微粒、鞣化酸（Ellagic acid）或其它可用的激活剂，由厂方配套供应。

APTT试剂/仪器结合，应能使因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性低于0.3μ /mL（或＜30%）的血浆，出现异常延长的结果。

2.氯化钙溶液（25mmol/L）以及其它试剂与PT所用者相同。

[操作步骤]

1.样品的采取、贮存、输送与PT测定相同。注意，应用清洁的塑料或硅化玻璃采血器采血及贮血。

2.标本（去血小板的血浆）的制备与PT相同。注意、应用去血小板血浆测定。

3.水浴箱或电热板的温度为37℃± 1℃，要经常检查是否正确。

4.接触活化时间：加激活剂活化因子Ⅻ的时间要保持一致；各仪器和试剂生产厂家的规定可能不一样，应严格按说明书要求进行。手工操作时，应用秒表或类似的定时装置计时。

5.操作：预温（不超过 30 分钟）APTT 试剂一份与预温（不超过10分钟）的待测血浆一份混合，立即开动秒表计时；至规定的接触活化时间终点时，加人预温37℃的CaCl2液一份，混匀，同时开动秒表。至出现血浆凝固时，停表，记录血浆凝固时间（以秒计）。手工测定时应同时测定两管，按平均数报告。一些精密度已有很大改进的自动或半自动凝血仪，如果有适当的质控标准也可只测定一次。应同时测定正常和异常对照血浆。

[参考值]参照 PT

[特殊解释]

1.对肝素的敏感性：

APTT常用于肝素治疗的监测，通常以患者APTT与正常血浆 APTT 的比率在1.5～2.5作为治疗控制范围：但不同的试剂/仪器系统对肝素的敏感性不同。其试剂/仪器系统对肝素的敏感性不同。其试剂/仪器系统对肝素的敏感性可进行测定。体外的敏感性（in vitrosensitivity）是指将临床在使用的同类型肝素按其治疗浓度，加到正常血浆中，测定APTT。体外敏感性与体内敏感性（invivo sensitivity）不等同，但可作参考。

2. 狼疮抗凝因子：

狼疮抗凝因子是一种抗磷脂的自身抗体，由于它抗凝血的重要成分磷脂，故能干扰凝血。血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。但APTT试剂对狼疮抗凝因子的敏感性有很大差别，试剂制造厂家应提供足够的说明，有关的国家机构也可提供对狼疮抗凝因子的资料。但要知道，病人个体之间也有很大差异，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。

四、纤维蛋白原测定（Fib）的标准化

（一）纤维蛋白原测定（Fib）的标准化问题

纤维蛋白原由肝脏合成，存在于血浆和体液中，其结构和功能基本已搞清，但迄今仍无理想的临床检测方法；文献报道的测定方法多至10余种，有的精密度、准确性较好，但过于复杂、烦琐；有的虽然简便、快速，但精密度、准确性较差。

1992 年，英国国家生物标准及控制研究所（NIBSC）研究完成了一个纤维蛋白原标准品，编号为89/644，向WHO 的生物标准专家委员会（ECBS）推荐，并被ECBC 批准为国际参考品（IRP）。从此，各国均引进这一标准品来标化本国或厂家生产的次级标准品。使纤维蛋白原测定的标准化工作，走出了关键的一步。因此根据调查，各家标准品纤维蛋白原含量差别很大。

（二）纤维蛋白原（Fib）测定的推荐方法

各企业用IRP来标准化自己的标准时，推荐采用Jacobsson的改良法，现将该法介绍如下。

[试剂]

1.缓冲液：含（Na2O· 2H2O 0.882g；KH2PO4 2.77g）1升，此为贮存缓冲液；将贮存缓冲液l份，加生理盐水2份即为应用缓冲液，pH 为6.35。

2.生理盐水：0.15mol/L。

3.人或牛凝血酶：500IU/mL，生理盐水溶液。

4.凝块溶解剂：尿素400g溶于少量蒸馏水中，200mL 1.0mol/L NaOH，再加水至l升。

[操作步骤]

将纤维蛋白原冻干（标准）品（源于89/644）加lmL蒸馏水复溶，加到含有2mL应用缓冲液的有机玻璃浅盘或其他容器中，再加入凝血酶液50μL，迅速混匀，在室温中静制置2小时。将容器倒扣于吸水的布上（其下可垫吸水纸），再用适当物质（加滤纸）将凝块吸干。将凝块取下，置于50mL生理盐水中洗涤2次，每次洗涤后均应将凝块吸干（可用玻璃挤压凝块），尽量除去含于凝块中的液体，以免液体中的其它血浆蛋白残留。必要时可在清洁棉布上挤压。

小心将凝块加人含凝块溶解剂7.5mL的容器中，摇匀，直至凝块完全溶解。转移至光径为1cm的比色杯中，以凝块溶解剂为空白对照，分别在280nm和315nm波长读取吸光度（A）。

[计算]

纤维蛋白原浓度（g/L)=（A280-A315）×7.5/15.87

=（A280-A315）×0.47

式中15.87为纤维蛋白在碱性条件下波长280nm的消光系数；7.5为纤维蛋白原的稀释倍数。

当A在1.0以下时，吸光度与浓度呈线性关系。如A大于1.0，应稀释标本重新测定，重新乘稀释倍数。

（三）适用的纤维蛋白原（Fib）测定（Clauss法）

[原理]

在稀释的待测血浆中加入适量凝血酶（自制）后，血浆出现凝固所需的时间主要取决于血浆纤维蛋白原水平。测定不同稀释度正常参比血浆的凝固时间，制作标准曲线，同时测定受检血浆的凝固时间，将数据按内插法代入标准曲线回归方程，计算受检血浆中纤维蛋白原含量。

[试剂]

1.牛凝血酶 l00NIHU/mL

2.纤维蛋白原标准品（IRP次级标准）

3.缓冲液（下列两种任选一种）：

（1）巴比妥缓冲液（pH7.5）；巴比妥2.5g，巴比妥钠2.75g，氯化7.3g溶于750mL 去离子水中，校正至pH7.5，加水至1L。

（2）咪唑（Imidazole，或Glyoxaline）缓冲液：咪唑3.4g（0.05mol/L），氯化钠5.85g，加于约500mL 水中；加0.1mol/L盐酸186mL，调pH至7.3-7.4，最后加蒸馏水至1升。

[操作步骤]

1.手工法

（1）用上述缓冲液先将标准品稀释成0.8，1.6，2.4，和4.0g/L 纤维蛋白原浓度，各浓度再用缓冲液作1:10 稀释。

（2）患者血浆及质控物用缓冲液作1:10 稀释。

（3）将含100NIHU/mL，牛凝血酶，混匀后室温保存。如用仪器法测定，则用100NIHU/mL，牛凝血酶，不必稀释。

（4）在一试管中，加稀释血浆0.2mL，置37℃水浴中4分钟。

（5）加入预温37℃的l00NIHU/mL凝血酶液0.2mL，摇匀并立即开动秒表，不断观察凝固时间。至出现凝固时停表。

（6）每份标本测定两次，求平均数。同时测定各标准管和对照（质控）管，方法相同，准确记录时间。

（7）计算：用双对数纸作图，以凝固时间为纵坐标、纤维蛋白原浓度为横坐标，将各相应浓度的标准管对凝固时间，在图上标出相应的点并连成直线，制成标准曲线。然后根据患者和质控血浆所测得的凝固时间。在图上查到纤维蛋白原含量。

如血浆纤维蛋白原含量大于4g/L，应稀释血浆后重测，结果乘以稀释倍数。如血浆纤维蛋白原含量低于0.8g/L，需将原血浆改为1:2或1:5 稀释，在标准曲线上查得结果后除以5或除以2。

2.仪器法：本法可用自动或半自动凝血仪按凝血酶时间（TT）测定法测定。可自动打印出结果。一般仪器法比手工法精密度高.

除此之外，NIBSC还研制了AT-Ⅲ的国际标准物质code：08/258，用于抗凝血酶Ⅲ的标准化，针对其他的凝血项目，国际和国内相关组织也在进行着研究。

总之，凝血检验标准化及规范化，利于提高凝血检验的准确率及科学性，有助于凝血项目溯源体系的建立。但是针对凝血项目的特殊性，我们还有许多工作要做。

参考文献

[1] International Council for Standardization inHaematology. http://icsh.org/.

[2] National committeefor clinical laboratory standards. H30-A procedure for the determination offibrinogen in plasma; Approved Guideline. Pennsylvania: NCCLS, 1999, 99

[3] PotronG, NguyenP, PignonB. Fibrinogen arterial riskfactor in clin- ical practice. Clin Hemorheol, 1994, 14(6) : 739

[4] 林方昭,肖小璞,肖玲,等.两种纤维蛋白原功能测定方法的比较[J].中国输血杂志,2004(03):176-178.

[5] Kaptanoglu, Uncu, Ozyurt, et al. Effect ofisotretinoin on prothrombin time (PT), international normalized ratio (INR),and activated partial thromboplastin time (APTT)[J]. Journal of DermatologicalTreatment,2013,24(4).

[6] L. POLLER,S. IBRAHIM,J. JESPERSEN, et al..Coagulometer international sensitivity index (ISI) derivation, a rapid methodusing the prothrombin time/international normalized ratio (PT/INR) Line: amulticenter study[J]. Journal of Thrombosis and Haemostasis,2012,10(7).

[7] 李云英.凝血检验标准化分析与探讨[J].当代医学,2013,19(28):39-40.

[8] 程红革,李金万,韦卉,等.凝血试验分析前影响因素及其标准化[J].国际检验医学杂志,2010,31(03):298-301.

[9] Lippi G, Franchini M, Montagnana M, et al. Quality andreliability of routine coagulation testing: can we trust that sample?[J]. BloodCoagulation & Fibrinolysis An International Journal in Haemostasis &Thrombosis, 2006, 17(7):513.

[10] Laga A C, Cheves T A, Sweeney J D. The effect ofspecimen hemolysis on coagulation test results [J]. American Journal ofClinical Pathology, 2006, 126(5):748-755返回搜狐，查看更多