健康时报记者 郝倩玉

北医三院张煜医生关于肿瘤治疗的舆论风波尚未平息。在此起事件中，陆巍医生多次向患者推荐院外机构这一行为，也引起讨论。

根据公开信息的描述，陆巍医生曾两次向患者马进仓推荐指定医疗机构用药和治疗。第一次是推荐患者到上海嘉慷生物工程公司，做NK 细胞免疫治疗，收费 7.5 万；第二次是介绍患者去一家名为“中大肿瘤医院”的民营医院进行化疗。

那么，医生向患者推荐院外机构治疗，以及超指南用药的行为，是否存在；如果存在，流程是否合规？

截至目前，上海市卫健委和上海新华医院尚未就此事发布相关调查结果。

马进仓去世时的房间。

医生向患者指定推荐院外机构用药治疗，合规吗？

据“偶尔治愈”报道，没有获批上市、只能通过临床试验性质进行治疗的细胞免疫疗法，原则上是不收费的，而且临床试验机构还需要与患者签署知情同意书。然而据马进仓家属多次表示，“没有和嘉慷公司签署过知情同意书。”而陆巍医生推荐的嘉慷公司，其本人曾是该公司的一家关联公司的原始股东。

据记者调查发现，上海嘉慷生物工程公司没有医疗服务资质。同时在国家药监局药品审评中心临床试验数据库、药物临床试验与信息公开平台，多方检索暂未查询到公司信息。

山东省济宁某三甲医院一名主任医师告诉健康时报记者，患者在医院治疗期间，原则上不允许医生推荐患者指定院外用药治疗，因治疗需求的特殊用药医院会启动临时采购流程，“不是医生个人想怎么推荐都可以的。”

2019年1月24日，上海市卫健委发布的《关于进一步加强医疗机构临床药事管理规范自费药品采购和使用管理的通知》中规定，对个别患者人数极少、使用量极少的自费药品，如需患者院外购买，医疗机构应按要求，建立健全知情告知制度、审批或备案制度等，加强病历记录管理，医师应根据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的相关要求，完善门诊、住院病历及电子病历中自费药品使用记录。

“因特殊治疗需要，医疗机构确需使用本机构抗肿瘤药物供应目录以外抗肿瘤药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室提出申请，经本机构抗肿瘤药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。”2020年12月22日，国家卫生健康委《关于印发抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）的通知》明确了关于特殊肿瘤治疗的药物使用规定。

5月13日，上海新华医院医务科工作人员告诉健康时报记者，虽然患者的治疗方案是医生来定的，但是具体到某些检查或治疗如本院做不了，需要去院外做的话，也是要有正规的流程途径的。关于指定推荐患者到院外进行NK细胞免疫治疗，陆巍是否向新华医院有关部门报备等问题，医院没有做更多回复。

广东省某三甲医院主任医师告诉健康时报记者，在医疗实践中，如果医生私自推荐患者到指定院外医疗机构用药、治疗、转诊，没有和医院相关科室报备的话，违反了医院的相关制度。

对于患者马进仓从新华医院出院后，又转院到中大肿瘤医院进行化疗，上述山东省某三甲医院主任医师表示，患者从公立三甲医院出院后，转诊到民营医院很少见。“正常情况下是基于患者实际病情限于就诊医院无法满足患者治疗的需求，建议转诊到上级医院，或因进行后续治疗可以转诊到下级医院，医生需要将情况和患者及家属沟通建议，并严格按照医院相关规定和流程执行。”

超说明书用药、超指南用药，是否有流程？

事件中，根据张煜医生和患者女儿马荣的说法，陆巍医生向患者推荐了备受质疑的“五药联用”超说明书用药问题。据“偶尔治愈”报道，事件中患者马进仓的女儿马荣称，陆巍并未告诉他们这一方案超说明书用药的风险。5 月 8 日，她翻看父亲病历，发现其中只有肿瘤患者做化疗时常规签署的《化疗药物输注知情同意书》，没有针对“五药联用”方案的超说明书用药知情同意书。

对于这一说法，目前调查结果尚未披露是否属实。但是对于临床上超适应症用药问题，却值得讨论。

“超药品说明书用药，在医疗诊疗过程中应该说比较常见，这是基于说明书相较于临床研究的滞后性。但医院都有具体的管理办法和流程要求，还必须让患者或签署知情同意书。”山东省某三甲医院主任医师说道。

2019年12月，国家卫健委印发《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019年版）》中指出，在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医疗机构应当制定相应管理制度、技术规范，对药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理。特殊情况下抗肿瘤药物的使用应当仅限于三级医院授权的具有高级专业技术职称的医师，充分遵循患者知情同意原则，并且应当做好用药监测和跟踪观察。

早在2015 年，中国药理学会发布的《超说明书用药专家共识》中就提到，超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持，而且须经医院相关部门批准并备案。临床诊疗过程中，在无其他合理的可替代药物治疗方案时，为患者的利益选择超说明书用药，而不是以试验、研究或其他关乎医师自身利益的为目的使用。

关于超适应症和超指南用药问题，中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷表示，临床药理机构和伦理委员会应当严格监督，开展超适应症和超治疗指南的临床研究要在严格的监控下实行。

上述广东省某三甲医院主任医师表示，在我国，若需超指南用药，需要同时具备下列4个条件，缺一不可，即“药品具有循证医学证据；没有其他更好的治疗手段；患者知情同意；医院需要建立相关管理机制。”

5月12日，健康时报记者致电上海新华医院，院办工作人员表示，目前调查结果还没有出来，不清楚也不方便发声透露。截止目前，上海市卫健委还没有发布进一步的调查结果。

出发点需要确认：是好意还是利益？

“由于医生和患者在医疗知识、信息上是不对等的，很多情况下都是医生说怎么治，患者就按医生说的来做。在生死关头下，确实没有几个患者家属能做到查阅各种资料、询问不同医生，做到不随意的听信某位医生的话。”山东青岛一位肿瘤患者家属林先生向健康时报记者表示。

中国卫生法学会副会长、北京市华卫律师事务所主任郑雪倩在接受健康时报记者采访时表示，作为医生向患者推荐推荐院外用药和治疗有两种情况：一种情况是，医生出发点是为病人着想，好意推荐其他治疗方法；另外一种可能则是，医生与院外机构有利益输送。因此，这里要判断医生向患者推荐的动机是什么。

关于如何保障患者的就医安全的问题，郑雪倩主任表示，第一，是医疗机构要制定相关制度，严格检查。建议各大医院针对肿瘤患者开设多学科会诊制度，各个科室不同专家集体讨论出来的方案可能对患者更负责任；第二，是同行之间互相监督，同科室的医务人员如果发现问题提出来，便于有关部门及时介入；第三，是医生要自律，如果医生屡次做不合规范的事情，可以将其纳入诚信黑名单和医院对医务人员的考核中；第四，国家有关部门应该制定相应的规定并明确处罚措施，定期下到医院检查；第五，从患者及家属对于医生推荐的用药和治疗方案，要有自己的判断，不要仅听信一位医生的，对于医生的某些行为也要有自己的判断力。建议患者在拿不准的时候可以挂医院的多学科门诊，多听听不同医院其他医生的建议后，再做综合判断。除此之外，患者就诊要去正规的医疗机构就医，不能医生推荐哪就去哪。患者要有法律意识，要查看这些所谓的医疗机构是否有行医执照、资质。