医保病人就诊须知

一、需备案的药品和诊疗项目

◇需网上备案的药品：

胸腺肽α1、α-干扰素、聚肌胞、金黄色葡萄球菌滤液、盐酸埃克替尼片（凯美纳）

◇需网上备案的诊疗项目：

89锶—骨转移瘤治疗、太空仓全身红外热疗、高强度超声聚焦刀治疗（恶性肿瘤）、催眠治疗、康复、造口袋（肛门袋、集尿袋）

◇备案流程：

（1）医生开具相应的省、市、区特殊用药或特种治疗备案表

（2）医保办审核、网上备案

（3）医生诊间开具处方

（4）用药或治疗

二、门诊配药量

急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、精神病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性病不超过1个月量。

三、出院带药量

    省级医保、杭州市级医保、余杭区医保、萧山区医保不超过一个月量。

四、规定病种

  ◇定义：

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

  ◇费用结算：

    一个结算年度内，规定病种门诊医疗费用按住院医疗费用结算，但不设起付标准，其最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

◇办理要求：

    符合规定病种条件的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构经治医师填写并经医院医保部门审核盖章的《基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告、出院小结、病理诊断报告或医疗诊断证明书等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的须持精神病专科定点医疗机构出具的有关医疗证明）及普通医疗证历本、身份证、一寸近照1张到相应医保中心申请办理。

五、医保床位费支付标准

参保类型

医保床位费支付限额

城镇职工医保参保人员

40元/日

城乡居民医保参保人员

40元/日

子女统筹人员

40元/日

一般离休人员

50元/日

保健离休人员

60元/日

杭州市二级保健人员

50元/日

实际床位费低于该标准的，以实际床位费为标准，按医保有关规定支付。各类加床床位费、传染病房和使用气垫床加收费用列入基本医疗保险支付范围。

六、基本医疗保险不予支付的情形

1、在浙江省社保行政部门规定的基本医保药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、应当由第三人负担的(如交通事故、医疗事故、大面积食物中毒、打架斗殴等)；

3、应当从工伤保险基金支付的；

4、应当由公共卫生负担的；

5、在境外就医的；

6、其他违反基本医疗保险规定的。

七、基本医疗保险部分医用材料支付限额及个人自理比例

1、人工器官类：先由参保人员自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额为3万元，如心脏起搏器、心脏除颤器、血管支架、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工椎体、人工关节及配件等，使用国产、中外合资、进口产品分别先由个人自理3%、10%、15%。离休人员使用心脏起搏器、心脏除颤器最高支付限额为5.5万元。

2、骨科脊椎内固定材料：先由参保人员自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额为2万元，使用国产、中外合资、进口产品分别先由个人自理3%、10%、15%。

3、部分医用材料：单价在200元以上，先由参保人员自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额为4万元，如骨科四肢及骨盆内固定材料、 钛钢板等，使用国产、中外合资、进口产品分别先由个人自理3%、10%、15%。