”三不罚制度“中的三个要件必须同时具备，缺一不可！

医疗活动关系人民群众的生命和健康，医患之间应当保持充分的理解和信任，而良性的医患关系基础之一就是医师严格遵守医疗活动的各项制度和操作规范。严格落实和遵守医疗活动规范既是对病患的生命健康负责，也是对医师自身权益的保护。医疗卫生行业属于特殊行业，国家对该行业的规范和职业行为准则作出了严格的规定。比如：《医疗纠纷预防和处理条例》第三条第一款规定：“国家建立医疗质量安全管理体系，深化医药卫生体制改革，规范诊疗活动，改善医疗服务，提高医疗质量，预防、减少医疗纠纷”。第九条规定：“医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规、恪守职业道德”。如针对不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度，突破国家法律法规规定的处罚幅度，既不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，也容易引发医疗纠纷，最终影响社会稳定。

【裁判要旨】：

1、违法行为的情节轻重及社会危害程度大小等因素尚无法作出明确判断；2、病历补签签名，其并非主动、及时纠正错误；3、《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条针对“未按规定填写病历资料”的行为规定给予警告，并处 1 万元以上 5 万元以下罚款的处罚，并未规定上述行为需达到情节较重或造成较大社会危害的程度；同时规定如情节严重，应当“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停 1 个月以上 6个月以下执业活动”。故在专门规范医疗活动的《医疗纠纷预防和处理条例》针对涉案医疗行为作出清晰明确的处罚规定且并未明确可予以从轻、减轻或免除处罚的情况下，判决免予行政处罚，不利于引导医务人员严格遵守医疗活动准则和医疗行为规范。

【裁判文书】：

河南省郑州市中级人民法院行政判决书

（2022）豫 01 行终 315 号

上诉人（原审被告）郑州市卫生健康委员会，住所地郑州市金水区纬五路 34 号。

委托代理人甘勇，该单位工作人员。

委托代理人景军奇，河南杰瑞律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）宋宏恩，男，汉族，1956 年 3月 19 日出生，住河南省巩义市人民路 119 号。

上诉人郑州市卫生健康委员会（以下简称郑州卫健委）因被上诉人宋宏恩诉其行政处罚一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2021）豫 0105 行初 333 号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，通过对各方当事人询问，对本案进行了审理，现已审理终结。

原审审理查明，接患者李令章家属投诉，2021 年 3 月15 日郑州市卫生健康委员会受理案件，经核查，2020 年 11月 24 日患者李令章因帕金森病到河南省职工医院神经外科住院治疗，2020 年 11 月 26 日进行立体定向脑深部核团毁损术并颅骨修补术，手术者和麻醉者均是宋宏恩，第一助手是主治医师展云涛，副主任医师吴宁涛协助操作。宋宏恩未按要求在患者手术知情同意书中签名，未按规定于术后 24小时内在手术记录中签名，未在术后 24 小时内查房。2021年 4 月 13 日，郑州卫健委针对前两项违法行为予以立案，对第三项违法行为另案处理。2021 年 4 月 29 日，郑州卫健委向宋宏恩送达郑卫医告〔2021〕3008 号行政处罚事先告 知书，拟给予警告，罚款 15000 元，并责令改正违法行为， 告知宋宏恩享有陈述和申辩、听证的权利。根据宋宏恩的听 证申请，郑州卫健委于 2021 年 5 月 17 日组织听证，认定宋宏恩申辩理由不成立。经法制审核，2021 年 6 月 23 日，郑 州卫健委作出郑卫医罚〔2021〕13 号行政处罚决定书，根据《病历书写基本规范》第二十二条第十五项及第二十三条的规定，宋宏恩的行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款关于填写并妥善保管病历资料的规定。依据 《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医 务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处 1 万元以上 5 万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务 人员可以责令暂停 1 个月以上 6 个月以下执业活动；构成犯 罪的，依法追究刑事责任。（四）未按规定填写、保管病历 资料，或者未按规定补记抢救病历的”规定，参照《河南省卫生健康行政处罚裁量标准及适用规则等相关制度（2020 年版》，宋宏恩行为属一般违法行为表现情形，决定给予：1. 警告；2.罚款 15000 元，并责令立即改正违法行为。20213 年 6 月 24 日行政处罚决定书送达宋宏恩。

另查明，2021 年 6 月 23 日，郑州卫健委对河南省职工医院做出郑卫医罚〔2021〕14 号行政处罚决定书，针对宋宏恩未在患者术后 24 小时进行查房，医院疏于管理，没有实施三级医师查房制度要求，及未按规定告知患者替代医疗方案两项违法行为给予行政处罚，合并给予：1.警告；2. 罚款 30000 元，并责令立即改正违法行为。

原审法院认为，国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。第四十七条规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处 1 万元以上 5 万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停 1 个月以上 6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；卫生部《病历书写基本规范》第二十二条第（十五）项规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第二十三条规定，手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。本案中，宋宏恩作为手术者，未按要求在患者手术知情同意书中签名，未按规定于术后 24 小时内在手术记录中签名，违反《病历书写基本规范》的要求，但在郑州卫健委受理投诉及立案之前，均已经补签名，改正了其违法行为，且在行政处罚程序中，宋宏恩能配合行政机关调查，如实陈述。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五条第二款、第六条、第三十二条第一项、第三十三条等行政处罚实施的基本原则，从轻或者减轻行政处罚，不予行政处罚的具体规定，原审法院综合考量，认为宋宏恩的违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小，且已经在案发前自行改正，可以不予行政处罚，原审法院依法采纳宋宏恩的部分申辩意见，依法撤销郑州卫健委作出的行政处罚决定。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第六项的规定，判决撤销郑州卫健委 2021 年 6 月 23 日对宋宏恩作出的郑卫医罚〔2021〕13 号行政处罚决定书。案件受理费 50 元，由郑州卫健委负担。

上诉人郑州卫健委不服，上诉请求：撤销郑州市金水区人民法院作出的(2021)豫 0105 行初 333 号行政判决书,依法改判驳回被上诉人宋宏恩的诉讼请求。上诉人对被上诉人宋宏恩作出的郑卫医罚〔2021〕13 号行政处罚决定认定事实清楚,证据确凿,适用法律、法规正确,符合法定程序,一审法院认定宋宏恩违法行为可以不予行政处罚明显不当,适用法律错误,具体理由如下:宋宏恩作为手术者在术后没有按要求于 24 小时内在手术患者李令章的《手术记录》中签名,未按要求在手术患者李令章的《手术知情同意书》中签名,而是在患者出院时补签,违法事实清楚。按照《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项、《河南省卫生健康行政处罚裁量标准及适用规则等相关制度(2020 年版》第二十一条第二款第四项的规定,处罚标准为责令改正,给予警告,并处 1 万元以上 2 万元以下罚款,上诉人对被上诉人作出警告、罚款人民币 1.5 万元的行政处罚,并责令其立即改正违法行为,裁量适当。一审法院以宋宏恩已补签名和承认补签名这一情况,即认定宋宏恩违法行为属于情节较轻、社会危害性较小,在案发前自行改正,可以不予行政处罚,明显不当,如对于此违法行为不予处罚,实质上认可了手术医生可以补签签名,会鼓励和催生医生不按要求记录和签名的行为出现, 对医疗机构在病历书写管理方面造成一大挑战。故本案依法不应当适用《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一 项、第三十三条的规定,本案违法行为不属于可以不予行政处罚的情况。

被上诉人宋宏恩答辩称，郑卫医罚〔2021〕13 号行政 处罚决定书存在明显而严重的行政违法情节和行为。

一、认定事实不清、证据不足。涉案行政处罚决定书没有查明违法 事实的原因、性质、主体、情节、意义、构成要件、危害后果。对于事件的描述，仅仅看到病历中有两处签名时间不及时，但是没有具体情节。而且与本案有关的医生发现疏漏时， 积极改正、登门认错。在本案立案时，这一错误已经补签纠正。行政处罚决定书作出“行政警告、罚款 1.5 万”的处罚属罚不当罪，标准偏重。

二、本案适用法律不当，缺乏法律依据。涉案行政处罚决定书的法律依据是国务院的《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定。但《中华人民共和国民 法典》第一千二百一十八条规定，医疗损害责任归责原则和 责任承担主体，是医疗机构患者在诊疗活动中受到损害,医 疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任， 这是法律常识。而郑州卫健委作为行政管理单位，把医疗纠纷的责任主体，直接认定为具体医师，显然越级管理、超越 职权，严重歪曲《医疗纠纷预防和处理条例》的归责原则， 适用法律不当。

三、行政处罚决定有法不依。郑州卫健委在处罚决定前，并没有依法依规对本案病历质量进行等级评价。各级医院都按照原卫生部《病历质量评价标准（100 分制）》《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》，制定了各医院 的《病历质量奖惩细则（100 分制）》，用这样的划分来评定病历质量才是科学的、正确的，本案有法不依，有标准评价 而不参照，主观臆断，显属恣意妄为。

四、本案背离了法治 的基本原则。郑州卫健委把轻微缺陷的、没有危害后果的普通的违反规范的行为，当作“未按要求填写病历”，拔高上升为“违法事件”，属于歪曲事实，背离了法治的基本原则， 是错误的处理方法。

五、本案处罚决定适用法律不当。被上诉人没有造成后果并轻微违反《病历书写基本规范》的行为不应予以处罚。《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年 7 月 15 日实施）第三十三条规定：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。《卫生行政处罚程序》 第二十五条第（二）款规定：违法行为轻微的，依法提出不 予卫生行政处罚的意见。即便按照上诉人所依据的《河南省卫生健康行政处罚裁量标准适用规则》第三条也规定，“违 法行为轻微并及时纠正、没有造成危害后果的”依法不予行 政处罚。

六、本案处罚决定没有法律依据。《医疗纠纷的预防和处理条例》没有规定“未按规定填写病历资料”的具体 定义，也没有“病历缺少上级医师签名”的处罚规定。国家 各级政府也都没有出台“未按规定填写病历资料”的法规解释。“未按规定填写病历”按照常识可以理解为“没有病历”， 或者基本上没有按照《病历书写基本规范》，胡编乱造病历。关于病历质量问题及瑕疵问题，应该按照《病历质量评价标准》《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》进行处理， 不能统统都按照“未按要求填写病历资料”的“一般违法情 况”进行行政处罚。

七、本案属于违法处罚。《中华人民共和国执业医师法》是经过全国人大讨论通过的，该法第三十七条规定了医师需要承担法律责任的必要情节，即：医师在 执业活动中，违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的。这就从另外一个角度证明医师因为医疗文书 的缺陷，在没有造成严重后果的情况下，不应当作为违法行为进行处罚。

八、涉案行政处罚决定明显程序违法。本案办案人甘勇和朱晓娜既是立案、调查主办人员，同时又参与作出行政处罚决定。涉案行政处罚决定不符合立案标准，责任7主体认定错误，事实认定不清，事实结果不清，法律适用不当，处罚没有法律依据，处罚畸重，显失公平公正，程序违法；严重侵害了当事人的合法权益，涉嫌滥用职权。

本院二审经审理查明的事实与一审一致。

本院认为，《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一 款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。第四十七条第四项规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上 人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处 1 万元以上 5 万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停 1 个月以上 6 个月 以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。《病历书写基本规范》第二十二条第十五项规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第二十三条规定，手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手 术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。本案中，宋宏恩作为手术者，未按要求在《手术知情同意书》中签名，术后24 小时内未在手术记录中签名，违反上述规定，郑州卫健委据此作出给予警告，罚款 15000 元，并责令改正违法行为的行政处罚并无不当。

关于本案是否应当依照《中华人民共和国行政处罚法》免予行政处罚的问题。一审法院认为依照《中华人民共和国行政处罚法》第五条第二款，第六条，第三十二条第一项、 第三十三条等行政处罚实施的基本原则，从轻或者减轻行政 处罚，不予行政处罚的具体规定，综合考量，认为宋宏恩的违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小，且已经在案发前自行改正，可以不予行政处罚，即一审法院撤销涉案行政处罚决定主要基于两点：一是涉案违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小情形，二是宋宏恩已经在案发前自行改正。对此本院认为，一审法院撤销涉案行政处罚决定书缺乏事实根据和法律依据。

第一，涉案行政处罚决定系因病患家属向郑州卫健委投诉并经立案调查后作出，一审庭审中宋宏恩陈述病患家属针对该手术已提起医疗纠纷诉讼；郑州卫健委在二审庭审中也陈述，病患家属还针对宋宏恩在其他人手术和病历中未签名情况在进行投诉，目前都在处理中，综上，涉案手术等相关行为已引起医患纠纷且均在处理中，故涉案违法行为的情节轻重及社会危害程度大小等因素尚无法作出明确判断。

第二，根据在案证据及查明事实，宋宏恩未按照规定在《手术知情同意书》和手术记录中签名，在病患家属复印病历发现此违法行为并投诉后，宋宏恩才补签签名，其并非主动、及时纠正错误；且郑州卫健委陈述宋宏恩虽在病患家属复印的病历上补签，但截至二审询问时宋宏恩仍未在医院保存的电子病历中补签，其亦未提供证据证明其已在医院电子病历中进行了补签，故本案现有证据不能认定宋宏恩主动纠错、自行改正违法行为。

第三，《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条针对“未按规定填写病历资料”的行为规定给予警告，并处 1 万元以上 5 万元以下罚款的处 罚，并未规定上述行为需达到情节较重或造成较大社会危害的程度；同时规定如情节严重，应当“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或 者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停 1 个月以上 6 个月以下执业活动”。

故在专门规范医疗活动的《医疗纠纷预防和处理条例》针对涉案医疗行为作出清晰明确的处罚规定且并未明确可予以从轻、减轻或免除处罚的情况下，原审法院依据《中华人民共和国行政处罚法》判决对宋宏恩免予行政处罚，不利于引导医务人员严格遵守医疗活动准则和医疗行为规范。

另需指出的是，医疗活动关系人民群众的生命和健康， 医患之间应当保持充分的理解和信任，而良性的医患关系基础之一就是医师严格遵守医疗活动的各项制度和操作规范。严格落实和遵守医疗活动规范既是对病患的生命健康负责， 也是对医师自身权益的保护。医疗卫生行业属于特殊行业，国家对该行业的规范和职业行为准则作出了严格的规定。比如，《医疗纠纷预防和处理条例》第三条第一款规定，国家建立医疗质量安全管理体系，深化医药卫生体制改革，规范诊疗活动，改善医疗服务，提高医疗质量，预防、减少医疗纠纷。第九条规定，医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规、恪守职业道德。如针对涉案不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度，突破国家法律 法规规定的处罚幅度，既不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，也容易引发医疗纠纷，最终影响社会稳定。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条 第一款第二项之规定，判决如下：

一、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2021）豫 0105行初333 号行政判决；

二、驳回宋宏恩的一审诉讼请求。

一、二审案件受理费各 50 元，均由宋宏恩负担。

本判决为终审判决。

审 判 长 耿 立

审 判 员 付保东

审 判 员 吴柳艳

二○二二年六月二日

书 记 员 刘雨婷

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