临床病例书写（续）——拟诊讨论怎么写更好？

什么是拟诊讨论

拟诊讨论是医生根据患者病例特点、诊断治疗要点难点的分析讨论，是住院病历（大病历）的一部分。

拟诊讨论反映医生的临床思维能力、独立思考能力、写作能力。从内容上主要包括以下三部分：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。

病例特点

拟诊病历的核心是突出特点，抓住主要问题，具体问题具体分析，临床上，有一些常见操作误区。

一、常见错误：

1、八股文

①千篇一律

②等同于病历摘要（病历摘要分段叙述）

③割裂症状、体征和检查

2、面面俱到

①舍不得放弃任何一个细节

②冗长

修改建议：总体不超过六句话，每一方面特征用一句话写清楚即可，对无关内容进行删除。

二、书写规范

1、一般以性别、年龄和病程作为开始

2、资料的综合归纳，体现症状、体征、检查之间的联系和逻辑关系

3、人物素描，要“画”出此患者不同于他人的特征

4、为后面的拟诊讨论做铺垫

三、案例分析

案例1-1：

分析：

开头为年龄性别，介绍病程，符合规范。但是在疾病特征描写的时候运用了大段文字，相当于将现病史复制粘贴过来，就显得冗长，没有突出重点。在现病史描述中也有一点不合适的地方——高血压病是既往史而不是现病史。

修改：

1、男性，62岁，病程8月。

2、主要表现为脑梗塞后遗症，包括右侧肢体无力、言语含糊和记忆力下降。

案例1-2：

分析：

一年前外伤骨折和脑血管病后遗症无关，而且通过前面的描述骨折已经愈合，可以不提及。在既往史中传染病史、过敏史、预防接种史，与脑血管病后遗症也没有关系，不提及。因此，在既往史中可以只提及肯定的高血压病和否定的冠心病、糖尿病。

查体仍然是一大段话，将体格检查复制粘贴过来。整个体格检查只需要记录脑血管病后遗症在体格检查上看到的内容，也就是我们需要解决的问题，和前面病人的主诉扣在一起，来说明后遗症现在是什么状况，把与需要和什么疾病进行鉴别的有关检查写出即可，无关的内容可以删除。

辅助检查当中随机血糖不能说明问题，只能证明病人在入院这一刻没有低血糖，对后面的讨论没有价值，可以被省略掉。床旁心电图显示正常窦性心律也可以省掉，左心室肥厚和左心房肥大与病人高血压10年相扣，后续可以讨论病人有高血压心脏病，因此需要保留。

修改：

3、高血压病史10多年，控制不佳。无糖尿病史，无高脂血症史，不吸烟。

4、神志清晰，定向力正常，不完全运动性失语，颅神经（-），深浅感觉（-），左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，腱反射（++），病理征（-）。

5、心电图：左心室肥厚、左心房增大。

四、范例

范例一：

一、病例特点：

1、中年女性，病程1年。

2、全身多发部位骨痛起病，骨r显像示全身骨髓多发异常。

3、近一月乏力，下肢瘀斑，血常规提示轻度贫血、血小板减低。

4、M蛋白血症，M蛋白为轻链LAM型。

5、慢性肾功能不全—CKD4期，代谢性酸中毒。

范例二：

一、病例特点：

1、老年男性，慢性病程20年，进展缓慢。

2、反复痛风发作20年，痛风急性发作4天。查体左膝关节红、肿、皮温高。双足MTP可见痛风石。

3、高血压7-8年，血压控制不满意。夜尿增多3-4年。

4、有双下肢抽搐，乏力、纳差明显。

5、实验室：Scr450umol/L，HCO3-15.9mmol/L，UA680umol/L。

三、病例练习

修改：

1、男性，51岁，急性病程。

2、主要表现为发热1周，伴咽痛、头痛和周身不适。

3、体格检查：咽部轻度充血，扁桃体（-），颈部淋巴结（-），心肺（-），肝脾（-）。

拟诊讨论

拟诊讨论在书写时可以不拘一格，可以根据患者情况选择确定和自由发挥，它反映的是医生临床思维过程。

一、书写规范

1、诊断不明的病例，讨论诊断和鉴别诊断

2、诊断明确的病例，讨论治疗的选择

3、讨论应该讨论的

4、不写套话，不写废话，不抄教科书

5、不是写得越多越好

二、书写要点

1、诊断和鉴别诊断是核心内容，要求：

①紧扣病例特点，推出最有可能的诊断

②其他可能的诊断（鉴别诊断）

③有分析有推论，逻辑性强

④不要照搬教科书上的鉴别诊断

⑤不要面面俱到

举例：

综合病例特点考虑胸膜病变导致胸痛可能性大，支持点……

胸膜病变的病因考虑：1.2.3……

还需和其他引起胸痛的原因鉴别…….

2、关于治疗的讨论

①治疗的难点

②治疗进展

③不同治疗方案的利弊和选择

④不良反应和并发症预防

⑤此患者治疗的特殊之处，应注意的问题

举例：

根据2009年SLE分类标准，患者具有关节痛、蝶形红斑、WBC减低、蛋白尿、抗dsDNA和抗SM阳性，因此SLE诊断明确。

为评估病情需完善以下几方面检查…..1.2.3……

目前突出问题为双手血管炎表现，指端溃疡如不控制可能发展为坏疽，因此有激素冲击指征……

冲击过程中需要警惕并发症……

三、案例