结核病治疗转归

　　1.新发和复发结核病患者的治疗转归

　　全球范围内，在2017年治疗队列中的640万新发和复发结核病病人治疗成功率为85%，较2016年的82%有所改善。治疗成功率上升的原因首先是因为印度私立机构里失访人数的减少。全球和世界卫生组织各区域报告的成功治疗的结核病病人绝对数量自2000年至2017年期间有大幅度增长。

　　世界卫生组织的6个区中，2017年治疗成功率最高的区域是东地中海区和西太区，均为91%。最低的是世界卫生组织的美洲区（由于高失访率和空缺数据）为76%、和欧洲区（因高MDR/RR-TB的影响，导致治疗失败率和死亡率升高）为78%。

　　30个结核病高负担国家中只有12个国家达到或超过了90%的治疗成功率。有几个结核病高负担国家的结果报告完整性较低。

　　表1  2018年全球新发和复发的结核病患者的治疗成功率（%）

　　2.结核病合并HIV感染的新发和复发病人的治疗转归

　　共有121个国家报告了2017年结核病病人按照HIV状况患者队列分析的治疗结果。这121个国家包括30个TB/HIV高负担国家中的27个，安哥拉、乍得和埃塞俄比亚没有报告数据，总体治疗成功率为75%，比2012年的68%有上升，但与这些国家全部新发和复发结核病人的治疗成功率85%的目标相比要差些。

　　和近几年的结果类似，全球的HIV阳性病人在治疗期间的死亡比例为11%，是所有新发和复发结核病病人的死亡率（4%）的3倍。与之类似的相对差异最小的是非洲区（10%对5%），最高的为西太区（11%对3%）。世界卫生组织美洲区和欧洲区HIV阳性结核病人的死亡率分别为20%和21%。

　　HIV阳性结核病人的治疗结果相对较差的原因为：HIV相关的结核病病人的晚发现，启动ART治疗或者结核病治疗的延迟。为降低HIV感染者因结核病而出现过多的死亡，世界卫生组织建议在HIV感染者中开展结核病筛查，尽早启动ART治疗，加强感染控制和提供结核病预防性治疗。还有一些选择有助于保证早期诊断和降低死亡，包括世界卫生组织推荐的采用快速分子结核病诊断，如艾滋病护理环境下的XpertMTB/RI检测，给重症HIV感染者做侧流尿的脂阿拉伯甘露聚糖抗原摄取分析（LF-LAM）。

　　3.耐药结核病的治疗转归

　　共有141个国家和地区报告了2016年开始治疗的耐多药结核病患者的治疗转归。随着时间的推移，年度队列中报告的病例数稳步增加，2016年队列中全球病例数达到了126089例。总体而言，2016年队列中成功完成治疗（即治愈或完成治疗）的耐多药/利福平耐药患者比例为56%、8%治疗失败、15%患者死亡、15%患者失访、6%患者没有结果信息。

　　全球范围，近年来成功治疗的病例有所增加。在区域一级，2016年成功治疗率最高的是世卫组织东地中海区域（65%），最低的是东南亚区域（52%）。治疗失败的是欧洲地区（12%），死亡率最高是非洲地区（18%）。失访最高的是美洲区域（25%），没有转归数据比例最高的是西太平洋区域（8%）。

　　在30个耐药结核病高负担国家中，有7个国家2016年的成功治疗率超过75%。在印度、印度尼西亚、莫桑比克和乌克兰成功治疗率为50%或更低。这些低治疗成功率的原因包括高死亡率和高失访率，印度尼西亚（分别为17%死亡和26%失访）和印度（分别为19%死亡和19%失访）；在莫桑比克高死亡率和高治疗转归数据缺失（分别为16%死亡和21%缺失）；在乌克兰高治疗失败、失访或治疗转归数据缺失（分别为18%失败、16%失访和16%转归数据缺失）。

　　在2016年开始治疗的9258名广泛耐药结核病患者中，有57个国家和地区报告了转归，其中39%成功完成治疗，26%死亡，18%治疗失败，18%失访或未评估其治疗转归。印度、俄罗斯联邦和乌克兰占2016年广泛耐药结核病队列的84%。在7个广泛耐药结核病患者超过100人的国家中，死亡率最高的是印度和乌兹别克斯坦（41%和26%）。

　　尽管在一些国家情况有所改善，但全球耐多药/利福平耐药结核病的治疗成功率依然低得令人难以接受。更广泛地使用根据最新证据设计的更有效的耐多药结核病治疗方案，以及更加以患者为中心的医护模式，预计将有助于改善这一情况。世卫组织于2019年3月发布了关于耐药结核病治疗的新指南。

　　截至2018年底，82个国家（大部分在非洲和亚洲）报告使用了短程耐多药结核病治疗方案。据报道，这些方案在选定的耐多药/利福平耐药患者中获得了很高的治疗成功率（87-90%）。截至2018年底，共有90个国家报告已进口或开始使用贝达喹啉，57个国家使用了德拉马尼。大多数（79%）接受贝达喹啉治疗的患者来自2个国家：俄罗斯和南非。

　　随着新药物和治疗方案的引入，需要对所有接受治疗的患者进行主动的结核病药物安全监测和管理（aDSM）。aDSM被定义为对使用抗结核新药物、耐多药结核治疗新方案或广泛耐药结核病治疗方案的患者进行主动的、系统的临床和实验室评估，以发现、管理和报告疑似或已确认的药物毒性。2018年，30个耐多药结核病高负担国家中的18个国家报告他们国家的结核病信息系统正在系统地收集有关不良反应事件的数据。

　　国家规划与其他贡献者正在向世卫组织不良事件监测全球数据库报告aDSM数据。这项合作倡议旨在对治疗方案的安全性提供证据，为今后的结核病治疗指南提供信息。aDSM框架由世卫组织全球结核病规划和热带病研究和培训特别小组开发和管理，旨在发现耐多药/利福平耐药方案患者中以前不知征象或信息记录不详的不良事件。2017-2018年，16个国家提供了数据。对数据的初步分析没有显示任何新出现的安全信息。世卫组织网络（总部、区域和国家办事处）、技术伙伴和全球技术网络正在积极支持aDSM框架。其中包括全球结核病网络和已经开始使用aDSM框架的27个国家。

编译：中国疾控中心结核病预防控制中心   王静  阮云洲