参保人员信息

姓名

性别

年龄

公民身份号码

联系电话

户籍地址

户籍类型

①

□居民

□农业

□非农业

联系地址

邮政编码

原参保地经办机构名称

原参保地经办机构行政区划代码

②

原参保地经办机构地址

现就业地工作单位

③

单位档案号或保险号

工资

现参加的医疗保险类型

□职工医保

□居民医保

□其他（请说明）

代办人员信息（若本人办理，则不需填写）

姓名

与参保人关系

联系电话

联系地址

邮政编码

申请人（或代办人）

（签字）

：

申请时间：

年

月

日

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。