压力性损伤（压疮）防治新进展 |
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压力性损伤（压疮）防治新进展
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皮肤或者深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 （美国全国压力溃疡顾问小组，2007 NPUAP） 皮肤和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。(2009NPUAP、EPUAP)
压力性损伤是局部皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤通常在骨突处，作为压力或剪切力和（或）摩擦力综合作用的结果。一些相关因素或混杂因素也与压力性损伤有关，但是这些作用和意义仍有待进一步的研究。 以往用于描述压力性损伤的词汇包括压疮、压力性溃疡、褥疮、压迫性坏死及缺血性溃疡。（泛太平洋地区压力性损伤的预防和处理临床实践指南2012） 2016.4.13 NPUAP声明将压力性溃疡更名为压力性损伤，并更新压力性损伤分期系统。 压力性损伤更能准确的描述完整和溃烂的皮肤损伤。
压力性损伤高发部位
患者入院24小时内进行系统的全身评估，皮肤评估的部位应注意压力性损伤好发的骨隆突部位；特别是腰以下的骨隆突处，如骶骨、尾骨、足跟、大转子等。
皮肤评估 皮肤护理对于压疮高危人群非常重要。每天定时检查全身情况，尤其是骨突受压处皮肤。 特别应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。(D) 压力性损伤高发部位 同时注意评估与医疗器械相接触的皮肤。例如：梯度压力袜、 护颈圈、吸氧管、经鼻导管、气管插管、血氧饱和度监测、无创面罩、夹板、支架、尿管等。(C)
压力性损伤高危因素 压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B） 压 力
摩擦力 剪切力
潮湿对皮肤的损害 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。 手术中消毒液、冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不宜蒸发，而致浸湿的皮肤张力降低，增加了压力性损伤形成机率。 潮湿的环境下压疮的发生危险性增加5倍。局部皮温升高 体温每升高1°，机体耗氧量增加10%
组织水肿 各种原因引起的组织水肿。 组织水肿导致组织毛细血管离细胞距离更远、从而引起组织缺氧和营养供给。营养问题 卧床、活动减少、能量消耗与需求减少、进食量下降，肠蠕动减少，消化功能下降。 卧床后大便习惯改变。 原发病所致营养状况下降。 心情影响食欲下降。 肠外营养、鼻饲无进食愉快感。营养不良 机体发生负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、肌肉萎缩、皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力感受性减弱。当局部皮肤受压时，由于骨突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织保护，更容易发生局部缺血坏死。
血清蛋白﹤35g/L患者压疮的发生率是血清蛋白正常患者的5倍，贫血是压疮发生的主要危险因素之一，血红蛋白﹤120g/L,对压力性损伤发生具有良好的筛选作用。所以，改善患者的营养状况对预防压疮的发生十分重要。只有当营养素摄入充足时，才能达到最佳恢复。 营养支持 营养改善伤口愈合，促进健康肉芽组织形成。 创面愈合使病人心情改善，食欲增加，又促进营养状态改善。 营养为病人进行功能锻炼提供保障。多学科合作---营养科建议 每天一袋牛奶 碳水化合物250-300克 三份高蛋白饮食相当瘦肉50克或鸡蛋1个 每天500克蔬菜 有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱膳食宝塔
运动障碍体位受限 截瘫患者、长时间手术患者、意识状态改变，镇静药剂麻醉剂使用、病情危重等患者发生压力性损伤危险性加大。
备注：总分23分，15-18分为低危；13-14分以下为中度危险；10-12分以下为高度危险；≤9分为极高危。 高龄 压力性损伤与年龄呈正相关，高龄患者，表皮变得菲薄、皮肤干燥、皮下组织减少、组织血供减少、毛细血管脆弱、感觉迟钝等生理因素改变，风险加大。 研究发现：压疮患者平均年龄76.4岁，70岁以上压疮发生率71%（国外）。 心脑血管病 使皮肤及皮下组织处于缺血、缺氧状态而使压力性损伤发生的危险性加大。特别是在足跟处发生动脉硬化时，压力性损伤发生的可能性更大。 国内外手术后压疮报道 查询相关文献显示手术压疮发生率可达5%-53.4%,普遍发生率为9%-21%。 手术应激、手术中体位伤害、术中体液及消毒液导致皮肤潮湿、消极护理增加压疮发生率。围手术期压力性损伤 术后48-72小时出现，与手术体位有关的压力性损伤、外观表现为 指压不变色红斑、紫色区域或水泡。
术前压疮评估量表
界定 时间界定:术后48-72小时 部位界定：发生在术中受压部位 仰卧位：骶尾部、足跟、枕骨 截石位：骨盆下部 俯卧位：面部、肋骨、膝盖
压疮发生高危人群
脊髓损伤患者 运动感觉、神经冲动传导障碍、肌肉张力降低，同时神经营养功能失调致软组织抗压能力降低。 ICU患者 卧床、治疗性管路及监测线多、保护性约束限制活动、失禁、镇静药应用、意识障碍、感觉运动功能障碍、营养不良……
肥胖患者 压力是引起压力性损伤的第一位因素，肥胖患者压力来源于其自身体重，脂肪组织血液供应相对减少，受压后更易引起血供不足。 更新压疮术语及分期系统 压力性溃疡--压力性损伤 Ⅰ期压疮--1期压力性损伤 Ⅱ期压疮--2期压力性损伤 Ⅲ期压疮--3期压力性损伤 Ⅳ期压疮--4期压力性损伤 可疑深部组织损伤--深部组织损伤 不可分期--不可分期 附加的压力性损伤：医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤 压力性损伤: 1期 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑（非苍白性发红），深色皮肤表现可能不同。 局部红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。压力性损伤：2期 部分皮层缺损伴真皮层暴露。 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破裂的血清性水疱。 脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如： 失禁性皮炎 擦伤性皮炎 医疗黏胶相关性皮肤损伤 创伤性伤口（ 皮肤撕裂、烧伤、 擦伤）压力性损伤：3期 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。 可见腐肉和/或焦痂。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异， 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口，皮下组织菲薄的部位创面表浅。 可能会出现潜行或窦道。 腐肉及焦痂掩盖了组织缺损程度，为不可分期的压力性损伤。 无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。 压力性损伤：4期 全层皮肤和组织缺失。 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 压力性损伤：不可分期 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。 只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。 深部组织损伤 完整或破损的局部皮肤出现持久性非苍白性发红，褐红色或紫色变化或表皮分离呈现暗红色的伤口床或充血水疱。
完整或破损的局部皮肤出现持久性非苍白性发红，褐红色或紫色变化或表皮分离呈现暗红色的伤口床或充血水疱。
皮肤保持清洁干燥 使用预防性敷料
粘膜压力性损伤 由于使用医疗设备对粘膜局部造成的损伤。 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
压力性损伤处理：1期 局部不应用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤消退情况，特别要注意观察肤色发黑的患者。 减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜保护。压力性损伤处理：2期 完整水疱：直径小于2厘米水疱，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护。直径大于2厘米水疱，消毒后，在水庖的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜。 水疱破裂，可根据渗液情况使用合适的敷料。 压力性损伤处理：3、4期 创面通常覆盖较多坏死组织，首先要进行创面清创。评估患者全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 控制感染:全身感染时，根据细菌培养及药敏选择合适抗生素。感染性伤口选择银离子抗菌敷料。 渗液处理：黑色焦痂覆盖时，渗液较少或无渗液，需先用水分较多敷料溶解焦痂。如伤口较多黄色组织覆盖时，可应用既有清创作用又可吸收渗液的藻酸盐敷料。当伤口较多肉芽组织生长时可应用藻酸盐类及泡沫类。部分上皮生长，伤口渗液逐渐减少，可应用水胶体敷料促进上皮生长。4期压力性损伤必须注意保护暴露的骨组织、结缔组织。 深部组织损伤期 保护局部，密切观察发展趋势。 发展到深度坏死，按3、4期进行处理。不可分期 清除腐肉和焦痂，确定分期。
缺血肢端或足跟的稳定型焦痂表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
医疗器械相关压力性损伤 临床治疗允许，去掉医疗器械 对医疗器械下方的和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。 皮肤保持清洁干燥 使用预防性敷料
各期处理 无论压力性损伤的分级及严重程度如何，减压都是最基本治疗措施。使用减压措施 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间，每次最长不超过2小时。坐轮椅患者坐姿要求 应交替使用力负荷较小的坐姿，如前倾位、后倾位。坐轮椅患者坐姿要求 应交替使用力负荷较小的坐姿，左、右斜倚位。坐轮椅患者减压方法 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s。 使用减压措施 患者骶尾部或坐骨已发生压疮时，限制每天坐位小于3 次，每次小于1小时。翻身 是最简单、最有效的预防措施。正确翻身，避免拖、拉、拽。 翻身间隔时间 2小时翻身一次 如皮肤出现可见充血反应在15分钟内消退 则认为皮肤可承受2小时压力 如15分钟内不消退则翻身时间应缩短至1小时。侧卧位30° 宜使用30°翻身垫，能避开身体骨突部位且每个受力点位置均小于毛细血管内压，降低了风险，有利于压力分散和血液流动。侧卧位
床头抬高不超过30° 卧床病人应避免长时间床头抬高超过30°体位 半坐卧位 先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部产生较大的剪切力。 没有能力摇高床尾时，可在臀下垫一软枕。 全身减压措施应用气垫床。如应用持续低压床垫，当患者处于平卧位或坐位时，骨隆突处最低处与床垫下平面之间的距离至少达到5厘米，才能达到减压效果。
压疮预防的误区 误区一：勤按摩 曾认为：按摩骨突处可以促进血液循环。 实 际：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。 误区二：气圈、橡胶圈 曾认为：架空受压部位来预防压疮。 实 际：使局部血液循环受阻，造成静脉充 血与水肿，妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。 误区三：爽身粉 曾认为：以为可以润滑皮肤减轻摩擦力。 实 际：堵塞毛孔，不利于皮肤呼吸，使爽身粉变粗大，反而增加了皮肤的摩擦力。 误区四：烤灯 曾认为：使皮肤干燥，促进渗液吸收 实 际 ：组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 误区五：
误区六：气垫床 曾认为：充气越足，其预防压疮的效果越好。 实 际：80%充气量效果优于100%。 误区七：频繁、过度清洁皮肤
误区八：独自搬动危重患者
使用减压措施 局部减压措施：手圈、脚圈、橡胶圈、充水手套不提倡用。
足跟保护
小结
编审：梁海峰 返回搜狐，查看更多 |
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