卵巢肿瘤影像评估的思维导图

↓ ↓ ↓

未定性的卵巢肿瘤

第1步：是否含有脂肪？

1、 含脂肪

2、不含脂肪 ↓↓

第2步：实性成分表现为T2低信号吗？

1、是的

2、不是 ↓↓

第3步：不含脂肪且实性成分非T2低信号的卵巢肿瘤，患者年龄？

1、＜30岁

（上述肿瘤均体积较大，瘤内可见出血[T1脂肪抑制序列高信号]；典型表现为囊实性[无性细胞瘤除外]）

2、＞30岁 ↓↓

第4步：评估肿瘤实性和囊性成分的比例

1、囊实性

①多为单侧

可见出血区和/或子宫内膜增厚、子宫内膜癌：

和子宫内膜异位症相关：

②多为双侧

2、实性为主

①单侧

②双侧

3、囊性为主

①单房

分隔厚、内壁不规则或少量实性成分，有强化？

无上述表现：

有上述表现：

②多房

单侧：

双侧：

卵巢肿瘤的多模态成像

（主要应用、优势、限度）

超声：

MRI：

CT

浆液性与黏液性肿瘤的鉴别

腹膜假性黏液瘤（PMP）；低级别浆液性癌（LGSC）；高级别浆液性癌（HGSC）

卵巢原发性黏液性肿瘤与转移瘤的鉴别

影像表现：单/双侧、大小、腹膜转移、腹膜假性黏液瘤（PMP）

大体及镜下：累及外表面、生长方式、淋巴血管侵犯

影像表现：单/双侧、大小、腹膜转移、腹膜假性黏液瘤（PMP）

大体及镜下：累及外表面、生长方式、淋巴血管侵犯

原发性黏液性肿瘤：

转移瘤：

镜下上皮细胞瘤的组织学分类：良性，交界性，恶性。（a）良性肿瘤囊壁被覆单层上皮（本例为浆液），内衬有纤毛立方和柱状细胞（箭）。（b）交界性肿瘤的乳头分层分支（箭），轮廓不规则，内部有纤维状基质（*）。分离的细胞簇很常见（箭头）。没有发现侵袭灶。（c）恶性肿瘤细胞簇（箭）呈乳头状分层分支。在高倍镜下，细胞核异型性高，多形性，大小和不规则核轮廓的变化超过三倍。

57岁女性， 良性浆液性囊腺瘤。阴道超声图像显示一单纯囊肿（*）。

34岁女性， 双侧浆液性交界性肿瘤。（a，b）T2WI脂肪抑制（a）和T1WI增强压脂减影（b）MR图像显示T2高信号肿块，弥漫多发明显强化的T2乳头状低信号灶（箭），与双侧附件区分界不清，囊肿表面可见强化的疣状突起（b *）。（c）大体病理显示肿瘤囊内（*）和表面（**）大量质脆的白黄色乳头状突起，囊肿内充满浆液（箭）。

70岁女性，高级别浆液性癌（HGSC）。（a）CT增强显示左侧附件区囊性肿块，局部见强化的乳头状突起（白箭）和实性成分（虚线圆圈）。肿块与直肠（黑箭）分界不清。（b）在大体病理显示多房囊实性肿块，可见光滑及增厚的囊壁和乳头状结节（箭）。实性成分为白褐色、质韧，并局部易碎的坏死灶（*）。

28岁女性， 左卵巢交界性黏液性肿瘤。T2WI压脂（a）和T1增强压脂（b）显示多房囊性肿物，囊肿内容物的信号不同（*），对应不同粘度的蛋白。T2WI（a）可见局部多发小囊簇状分布，腔较小（箭），其囊壁有强化。肿块与子宫（U）和右卵巢（Ov）分界清晰。

63岁女性， 左卵巢黏液腺癌。（a）CT增强显示较大的实性肿块，内见多发叶状局灶性低密度区（虚线圆），腹水（*）。（b）大体病理显示左侧卵巢被囊实性肿块完全替代，实性成分软而肉质（*）。多处囊肿壁厚，壁结节（箭）。囊内容物溢出但可见黏液（箭头）。（c）镜下示融合性腺体并见囊内（*）和细胞内（箭）粘蛋白。

47岁女性， 子宫内膜样癌。（a，b）T1WI平扫（a）增强扫描（b）脂肪抑制图像显示右侧附件区实性为主肿块，不均匀强化，不规则T1高信号提示右附件局部出血（箭），病灶与邻近子宫（U）和直肠（R）分开。可见多发子宫肌瘤。注意，子宫内膜样肿瘤通常是囊实性肿块。（c）右卵巢的大体病理显示实性黄褐色分叶状肿瘤，局部坏死（箭）。（d）镜下可见背对背的腺体，间质很少。腔轮廓光滑（*），内衬柱状细胞，主要是极化的细胞核（箭）和中度细胞异型。

86岁女性， Brenner瘤。（a）轴位增强CT图像显示左侧附件区肿块，密实、边缘光滑，并伴有斑点钙化（箭头）。（b）轴位T2WI显示病变呈T2低信号（*）。（c）大体病理显示卵巢实质已完全被边界清楚的实性肿块所替代，切面呈白褐色，并有明显的带状纤维（箭）。（d）镜下示不同形状的实性和囊性瘤巢（箭），周围有明显的纤维基质（*）。

囊性腺纤维瘤2例。（a）66岁女性，阴道流血，彩色多普勒超声显示右卵巢囊性肿块，壁厚而光滑，内部见一更小的囊肿（箭），未检测到血流。（b）另一例患者，轴位T2WI-FS显示一囊性肿块，其内纤维成分（白箭）和壁增厚（黑箭），呈明显低信号。（c）图a肿块大体病理示多房囊性肿块，囊肿大小不一（*），白褐色实性部分（**）混合在一起，局部见乳头状突起（箭）。（d）镜下示c图中的囊壁被单层浆液型上皮（箭），其覆盖在乏细胞的纤维基质（箭头）上。

卵巢成熟畸胎瘤2例。（a–c）36岁女性，T1WI（a）显示大部分为T1高信号的盆腔肿块（白箭），可见等低信号的壁结节（黑箭）。T1增强压脂（b）示病变内信号丢失（白箭），提示为肉眼可见脂肪。壁结节边缘强化，而其中央T2低信号部分仍呈低信号（黑箭）。壁结节内T1和T2低信号提示Rokitansky结节内存在钙化。T2WI-FS示病灶内大部分区域及壁结节中心均呈低信号（箭）。未见右侧卵巢，小插图显示肿块与左卵巢分界清晰（箭头）。（d–f）另一患者超声图像（d）示成熟畸胎瘤中的Rokitansky结节表现为无血流、高回声、有声影（d中的箭头）（*）。大体病理检查（e）显示打开的囊性肿物，包含头发（*），牙齿（箭）和皮脂。含皮脂或脂肪的囊内容物已破裂。浆膜呈白褐色至红色，光滑且发亮（**）。镜下（f）可见皮肤和皮肤附属物（包括皮脂腺）所呈现的表皮来源组织。

15岁女孩， 未成熟畸胎瘤。（a）冠状CT增强图像显示右腹部较大囊性肿块，囊内容物为单纯液体（*），局部可见强化的软组织（黑箭），钙化（白箭头）和微小的脂肪灶（插图箭头）。（b）大体病理显示分叶状肿物，局部出血，囊壁光滑（黑箭），包含透明的浆液，实性部分（白箭）局部钙化（绿箭），另见毛发。（c ）镜下见杂乱排列的成熟（结肠粘膜 *）和未成熟（神经上皮-箭）组织的混合物。

45岁女性，甲状腺机能亢进， 起源于卵巢甲状腺肿的乳头状甲状腺癌。（a）超声图像显示右卵巢（圆形）见高回声肿块，内部血流较少（箭）。（b）大体病理显示实性不均质肿块，切面从胶状牛肉红色（*）到黄褐色（**）。未见坏死或出血。（c）镜下示卵巢实质内见含腔样胶体（*）的甲状腺滤泡。周围可见黄体（**）。（d）高倍显微照片显示甲状腺滤泡被覆具有核异型的立方（箭），与甲状腺乳头状癌一致。

13岁女孩， 卵黄囊瘤。（a）超声检查显示囊实性混合肿块，内见亮点样血流（箭头）和大血管（箭头），肿瘤来源不明，建议行MRI检查。（b）矢状T2WI示与膀胱（BL）和子宫（U）分界清晰的囊实性肿块，瘤内可见蛇形和类圆形流空扩张血管（箭头）。（c、d）T1WI平扫及增强压脂图像示肿瘤局部出血（c箭），明显强化的瘤内血管（箭头）及实性部分（箭）。（e）大体病理显示黄褐色至红色的实性区域内混有多发小囊性灶（**），部分充填血栓（箭），部分为扩张血管（箭头）。（f）镜下见Schiller-Duval体，中心为毛细血管（*）周围衬有肿瘤细胞（箭），并带有细胞内球样玻璃样变（箭头）。这些表现是卵黄囊瘤的特征。

57岁女性， 卵巢纤维瘤。轴位T2WI显示T2低信号肿块（*）起源于左卵巢（Ov），与子宫（U）分界清晰，左侧卵巢见一单纯囊肿。肿瘤内信号不均，边缘见高信号区，提示水肿和囊性变（箭头），该患者证实合并了卵巢扭转。少量腹水（箭）。

64岁女性，绝经后出血， Sertoli-Leydig细胞瘤（SLCT）。冠状T2WI显示右侧卵巢实性肿瘤（箭），相对于子宫肌层，其信号强度更高，该患者还伴有左侧卵巢纤维瘤（箭头），其T2信号比SLCT低得多。

54岁女性， 胃癌患者，卵巢转移性Krukenberg肿瘤。（a）增强CT图像显示双侧附件区实性为主肿瘤（*），密度不均，边缘较清楚，与子宫（U）分界清晰。腹水（箭）。（b）大体病理显示实性肿瘤并局灶性囊性变（箭头），质地不均，从出血性的红色（*）到淡黄色（**）。注意肿瘤维持了卵巢的轮廓，可见表面小结节（箭头）。（c）镜下可见弥漫性浸润的印戒细胞（箭头），其内粘蛋白使核移位。临床病史和免疫组化特征有助于确定其起源。

几个知识点：

提示交界性或恶性肿瘤的影像学特征：壁结节，乳头状突起，强化的实性成分（非脂肪，非纤维性），壁和分隔增厚（大于3mm），尤其在有血供时。

浆液性囊腺瘤的影像表现：单房囊肿，可见一些薄分隔及小囊腔，但无实性成分、增厚的分隔或壁结节。

黏液性肿瘤的主要表现：多房囊性的单侧肿块，囊与囊之间密度、信号不一致。

子宫内膜样癌和透明细胞癌：均与Lynch综合征相关，通常同时伴有子宫内膜癌。这两种亚型也都与子宫内膜异位症高度相关。

成熟畸胎瘤的特征性影像学表现：可见皮脂物质或脂肪、头发、牙齿（钙化），骨骼或软骨的存在。在MRI上肿块的脂肪成分表现为T1和T2高信号，在脂肪抑制图像中信号丢失。T1WI脂肪抑制序列对于区分脂肪与出血（T1高信号）至关重要。

提示交界性或恶性肿瘤的影像学特征：壁结节，乳头状突起，强化的实性成分（非脂肪，非纤维性），壁和分隔增厚（大于3mm），尤其在有血供时。

浆液性囊腺瘤的影像表现：单房囊肿，可见一些薄分隔及小囊腔，但无实性成分、增厚的分隔或壁结节。

黏液性肿瘤的主要表现：多房囊性的单侧肿块，囊与囊之间密度、信号不一致。

子宫内膜样癌和透明细胞癌：均与Lynch综合征相关，通常同时伴有子宫内膜癌。这两种亚型也都与子宫内膜异位症高度相关。

成熟畸胎瘤的特征性影像学表现：可见皮脂物质或脂肪、头发、牙齿（钙化），骨骼或软骨的存在。在MRI上肿块的脂肪成分表现为T1和T2高信号，在脂肪抑制图像中信号丢失。T1WI脂肪抑制序列对于区分脂肪与出血（T1高信号）至关重要。

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