山东省抗癌协会妇瘤分会副主任委员

深圳市医师协会妇产科分会副会长

深圳医学会妇产科分会候任主任委员

李长忠教授访谈视频

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请您就《2023 NCCN卵巢癌指南》在手术部分的推荐进行解读。

李长忠教授：《2023 NCCN卵巢癌指南》对手术部分的保留生育功能相关内容进行了更新，新增推荐保留生育功能患者术前进行生殖内分泌与不孕症评估、必要时行子宫内膜活检。随着现今社会女性生育年龄的推迟，越来越多的卵巢癌患者有着保留生育功能的治疗需求，因此需要医生在开展手术前做好相关的评估。基于这一临床需求，新版指南将相关评估内容进行了补充。

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谈到生育能力，您作为中国抗癌协会生育力保护分会的主任委员，能否分享一些对于肿瘤患者生育力保护的建议。

李长忠教授：随着生育年龄的推迟，很多卵巢癌患者在罹患肿瘤时尚未生育，手术、放化疗等治疗手段会对生育功能造成一定影响，如何保留患者的生育功能、保留她们做母亲的权利，是中国抗癌协会生育力保护专委会一直在努力追求的目标。专委会致力于向全社会推广生育保护的理念，肿瘤患者如果有生育的潜在需求，应该在治疗前进行相关的咨询和评估，综合考虑患者的年龄、生育情况、未来生育需求、卵巢功能、男方的生育能力等，评估肿瘤治疗方案对生育能力的影响，从而调整并制定合理的治疗方案。尤其像是放化疗对卵巢的影响较大，可以在治疗前通过胚胎冻存、卵子冻存、卵巢组织冻存等手段为患者保留生育的希望，在未来不影响患者治疗效果的前提下能够孕育健康的后代。

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化疗是卵巢癌的传统治疗方式，接下来请您就《2023 NCCN卵巢癌指南》在化疗方面的更新推荐进行解读。

李长忠教授：《2023 NCCN卵巢癌指南》V1版更新的内容首先是在Ⅱ~Ⅳ期上皮性卵巢癌增加多烯紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗；其次，在初治领域新增了多西他赛+奥沙利铂+贝伐珠单抗，同时应用贝伐珠单抗维持治疗的方案推荐；再次，铂耐药复发其他推荐方案中新增了吉西他滨+贝伐珠单抗，并且针对铂耐药复发化疗的新增“其他推荐方案”和“可能有效方案”中推荐含铂化疗方案，但脚注说明含铂类方案推荐不适用于“铂难治”的患者，即停化疗后3个月内复发的患者。

《2023 NCCN卵巢癌指南》V2版更新的内容主要有：①I~IV期上皮性卵巢癌某些情况有效的化疗方案新增多西他赛+奥沙利铂+贝伐珠单抗，序贯贝伐单抗维持治疗方案。②化疗方案总表格也同时更新了该方案的具体剂量及用法。③铂耐药复发其他推荐方案新增吉西他滨+贝伐珠单抗，并更新相应的引用文献。

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对于卵巢癌基因检测，《2023 NCCN卵巢癌指南》是如何推荐的？

李长忠教授：《2023 NCCN卵巢癌指南》首先推荐新诊断卵巢癌患者，体细胞检测至少包含可以提供明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2、杂合性丢失（LOH）或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态；在复发时，至少检测以前未检测的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于BRCA1/2、HRD状态、微卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、MMR、FR-a、RET、BRAF和NTRK。更全面的检测对缺少有效治疗措施的少见的病理组织类型尤为重要。

同时，《2023 NCCN卵巢癌指南》还强调了分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本，如不能获得组织进行检测，推荐进行循环肿瘤DNA（ctDNA或液体活检）检测，并且分子检测应在经过美国临床实验室改进修正方案（CLIA）批准验证的机构进行。

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您认为基因检测对卵巢癌诊疗有怎样的意义？

李长忠教授：同源重组修复缺陷（HRD）是PARP抑制剂敏感的生物标志物，由同源重组修复（HRR）相关基因胚系或体细胞突变以及表观遗传失活等诸多因素导致，其中HRR相关基因除了包括BRCA1/2，还包括RAD51、ATM、PALB2、MRE11等。NMPA已批准奥拉帕利联合贝伐珠单抗用于HRD阳性的晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在一线含铂化疗联合贝伐珠单抗治疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

基因检测对卵巢癌诊疗具有重要的意义。首先，BRCA等HRR基因的检测可指导卵巢癌患者选择PARP抑制剂治疗；其次，有助于判断患者的预后，携带BRCA1/2基因致病性突变的患者通常预后较好；另外，还有助于甄别对DNA损伤化疗药物敏感的患者。

目前，多项临床研究已经证实了奥拉帕利等PARP抑制剂在BRCA突变和HRD阳性卵巢癌患者中的显著获益。SOLO-1 Ⅲ期临床试验显示奥拉帕利较安慰剂显著降低BRCAm卵巢癌复发/死亡风险67%，两组的中位无进展生存（PFS）为56.0个月 vs 13.8个月（HR=0.33; 95% CI 0.25~0.43），5年PFS率为48% vs 21%。2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会公布的7年随访总生存（OS）结果显示，奥拉帕利较安慰剂显著降低死亡风险45%，两组中位OS分别为仍未达到 vs 75.2个月（HR=0.55; 95% CI 0.40~0.76），7年生存率分别为67.0% vs 46.5%。奥拉帕利为卵巢癌患者带来的生存获益有着突破性的进步，开启了卵巢癌PARP抑制剂治疗的新篇章。

PAOLA-1研究2022年ESMO公布的结果显示，在HRD阳性人群中，奥拉帕利联合贝伐珠单抗组较贝伐珠单抗+安慰剂组降低复发/死亡风险59%，两组中位PFS为46.8个月 vs 17.6个月（HR=0.41; 95% CI 0.32~0.54）。OS方面，奥拉帕利联合贝伐珠单抗组较贝伐珠单抗+安慰剂组降低死亡风险38%，两组中位OS为75.2个月 vs 57.3个月（HR=0.62; 95% CI 0.45~0.85），5年OS率为65.5% vs 48.4%。

基于最新的研究进展，《2023 NCCN卵巢癌指南》V1版对PARP抑制剂的应用范围进行了更新。

一线PARP抑利剂维持治疗更新包括：①一线维持治疗新增卢卡帕利；②贝伐珠单抗+奥拉帕利维持治疗改为1类推荐；③BRCA突变、化疗联合贝伐珠单抗患者，停化疗后推荐奥拉帕利+贝伐珠单抗（1类）维持治疗，也可以使用PARP抑制剂单药维持治疗；④化疗联合贝伐珠单抗的HRD阳性患者，也可以选择贝伐珠单抗维持治疗。

在铂敏感复发患者中，PARP抑制剂维持治疗推荐更新包括：①无论BRCA状态如何，均可使用奥拉帕利，首选用于BRCA突变患者；②尼拉帕利仅限于胚系BRCA突变的患者；③卢卡帕利仅限于BRCA突变的患者；④使用PARP抑制剂维持时间超过24个月时应谨慎。

后线治疗中同样也有更新，将尼拉帕利/贝伐珠单抗的推荐等级由2A类更改为2B类。

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请您结合卵巢癌质控的标准，以及“健康中国2030”规划纲要提出的总体癌症5年生存率提高15%的要求，谈一谈您认为卵巢癌患者该如何做好全程管理？

李长忠教授：卵巢癌的全程规范化管理非常重要。首先对于新诊断的卵巢癌患者要进行全面的检查，包括肿瘤标志物、影像学检查、一般情况等，全面评估患者情况，并依据指南制定治疗方案。对于适合接受手术的患者，早期患者应接受全面分期手术，中晚期患者需接受肿瘤细胞减灭术，最大程度切除肉眼可见的肿瘤，手术记录和术后病理报告要全面、规范。

在药物治疗方面，要严格按照质控的要求进行正规、足疗程的治疗，不能随意减量或推迟给药，根据患者的情况给予合适的支持治疗药物，有助于治疗的依从性。维持治疗可以延缓复发，延长患者生存，维持治疗之前应进行基因检测。评估患者BRCA、HRD情况，不仅能够指导治疗方案的制定，对患者的预后预测和家族疾病预防也有着重要意义。患者一旦复发，需要进行全面的评估，决定是否手术还是全身治疗。

总而言之，卵巢癌的治疗需要全程规范管理，对于延长患者生存、提高生活质量十分关键。返回搜狐，查看更多