体温：体温超过40℃以上不退，提示生命垂危；低温常见休克，立即测血压做相应处理。

脉搏：注意脉搏速度、节律及强弱。缓脉提示颅内压升高的趋势，脉强提示血压升高，脉搏细弱提示循环衰竭。

血压：血压高提示颅内压升高，血压低提示循环衰竭，并可导致冠状动脉、脑和肾脏供血不足，应高度重视并报告医生。

呼吸：观察呼吸频率、深浅程度及节律是否规则，出现潮式呼吸、叹息样、间歇式呼吸或呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制，做好人工呼吸准备。特别夜间呼吸异常，更要注意。

（二）意识障碍的程度

嗜睡：可被唤醒，醒后能保持短时间的醒觉状态，但反应迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡（醒且正确回答问题）。

昏睡：不易唤醒，虽强烈刺激下勉强唤醒，不能正确回答问题。

浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，对强烈刺激可出现痛苦表情或呻吟或肢体回缩等躲避性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种反射仍存在。

深昏迷：意识全部丧失，对各种刺激均无反应，瞳孔散大，全身肌肉松驰，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁或潴留。

意识模糊：意识障碍程度比嗜睡深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。

谵妄：另一种以兴奋为主的意识模糊，伴有知觉障碍，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语等。

（三）瞳孔的观察

正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大。在自然光线下直径为2~5mm，对光反射灵敏。

一侧瞳孔缩小，继而瞳孔散大：小脑幕切迹疝早期。

一侧瞳孔进行性扩大，对光反射迟钝或消失：多为脑疝早期。

双侧瞳孔散大、对光反射消失：脑疝晚期表现。

瞳孔不等大，对光反射消失：常为颅内高压。

双侧瞳孔针尖样缩小，桥脑受损：使用镇静药，有机磷中毒。

双侧瞳孔时大时小、变化不定，或形状不圆：脑干受损。

（四）四肢肌力观察

0级：完全瘫痪。

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。

3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。

4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全。

5级：正常肌力。

（五）颅内压观察

颅内压高：头痛、呕吐、视乳头水肿、视力障碍、复视、瞳孔变化、意识障碍。

颅内压低：体位性头痛、呕吐及耳鸣、疲乏无力。

三、临床护理要求

1.卧位：

颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会。

2.呼吸道护理：

1）多采用半俯卧位或侧卧位。

2）每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。

3）及时清除呼吸道和口腔分泌物。

4）舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置咽部通气管。

3.五官护理：

1）昏迷患者用 3% 过氧化氢或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，预防口腔炎或腮腺炎。

2）脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签轻拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。

3）昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。

4.泌尿系护理：

昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以 1：5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，每周更换导尿管一次。

5.便秘：

应用缓泻剂，如白色合剂、液状石蜡，或用开塞露。必要时戴手套挖出干结大便。

6.防止坠床：

意识模糊和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。

7.精神护理：

对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。

8.高热、气管切开术、癫痫、压力性损伤等按照各自护理常规护理。

来源：神内护理返回搜狐，查看更多