4.脑卒中

5.严重高血压、糖尿病

★

外科

★

1.严重创伤所致失血性休克或多发伤

2.严重颅脑外伤昏迷

3.严重烧伤

4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5.重大手术后

★

识别的重要性

★

正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情

变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。

★

危重病人的识别

★

快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症

1、体温(T):

正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热， 多见于感染。低于35°C称为低体温，可见于全身衰竭。

2、脉搏(P):

正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR>100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。

3、呼吸(R):

正常16～20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。

01

频率异常

呼吸过快: > 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓: < 90mmHg或平均动脉压> 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP >80mmHg;股动脉- sSBP > 70mmHg;颈动脉- -SBP > 60mmHg

5、神志(C)：

正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8分重度意识障碍

6、瞳孔(A):

正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。

7、尿量(U):

少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等

8、皮肤黏膜(S):

贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。

9.症状识别

A有生命危险的急危重症表现

B窒息及呼吸困难，大出血与休克

C昏迷

D正在发生的死亡

★

加强夜间病情观察

★

影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化

★

夜间病情观察技巧

★

0 1

重点病人:

应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。

0 2

特殊病人:

心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)

0 3

不稳定病人:

症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值

0 4

看体位:

发热:爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。

0 5

看呼吸:

频率、节律、深度、声音

0 6

看循环:

外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变

0 7

听声音

自然声音:是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。

异常声音:与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。

病态声音:是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等

★

危重病人的处理技巧

★

0 1

呼吸困难(Asphyxia)

0 2

大出血(Bleeding)

快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血

0 3

心悸(Cardiopalmus)

舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路

0 4

昏迷(Coma)

开放气道一有效吸氧一建立静脉通路

0 5

濒死状态(Dying)

立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物

★

最基本的五项急救首要措施

★

0 1

头位

呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥

0 2

侧位

主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。

0 3

尾位

负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。

★

危重患者护理管理

★

0 1

引流管

1、妥善固定2、通畅、在位3、能判断颜色、性质和量

0 2

胃管

1、通畅、在位，固定完好。

2、掌握鼻饲“五度”:角度--床头抬高30-45°C; 温度--鼻饲液温度为38- -40 °C;速度--喂养速度适中;浓度--按医嘱执行;

程度-- -200ml。

3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖

4、预防并发症防腹泻防便秘

0 3

尿管

1、通畅、在位，固定完好。

2、每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。

3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流

4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。

0 4

安全措施/警示牌 /腕带

(1)躁动患者有约束带

(2) 床头有相关警示牌

(3)有腕带

0 5

危重病人加床档

(1)四面床档完好

(2)操作后及时拉上床档

0 6

护理记录准确及时、体现阳性体征

(1)护理记录准确描述患者病情

(2)病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常)

0 7

病危有护理计划

(1)病危患者有护理计划

(2) 护理计划完整、详细、客观、体现个性化

(3) 按护理计划实施护理病

0 8

人体位舒适、符合病情

(1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)

(2)卧位与病情及医嘱相符

(3)清醒患者是否舒适返回搜狐，查看更多