53个经典病例分析及答案 |
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2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2:左侧肺炎病例分析 [病例摘要] 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。 体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。 化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析 [病例摘要] 男性,65岁,持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。 化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-) [分析] 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组) 3.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音 3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 7:胃癌病例分析 [病例摘要] 男性,52岁,上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于"消化道肿瘤". 查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃溃疡 2.胃炎 8:急性前壁心肌梗死病例分析 [病例摘要] 男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断:冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据: 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 10:肺结核病倒分析 [病例摘要] 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为"浸润型肺结核",肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。 查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?) 2.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快 2.查体,有低热,两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++) 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 11:不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级病例分析 [病例摘要] 男性,60岁,心前区痛一周,加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。 查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组) (二)诊断依据 1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 14:胃溃疡,合并出血病例分析 [病例摘要] 男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。 化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300 ×109/L,大便隐血强阳性。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 47:急性黄疸型肝炎病例分析 [病例摘要] 男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。 查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。 化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛 3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 48:流行性脑脊髓膜炎病例分析 [病例摘要] 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射 性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史, 无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-),大便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎返回搜狐,查看更多 |
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