有部分“中心”进行前瞻队列研究（第二、三阶段研究计划），做了NRS2002营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，属于不加干预控制的“真实世界研究”，观察到接受规范营养支持的有营养风险患者，临床结局有改善，增量成本效果比可接受【14-18】。

此工具在2009年被“中华医学会临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版）”推荐【1】。2011年，被美国肠外肠内营养学会（ASPEN）“指南”推荐【19】。2013年，国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T 427-2013）【20】。2015年，NRS2002被“ESPEN营养不良诊断专家共识”推荐为营养筛查工具之一【21】。2016年，全国科学技术名词审定委员会《肠外与肠内营养学名词》预公布，“营养风险筛查”名词经历了11年多方面核查，进入到公布【2】。2017版ESPEN肿瘤患者“营养指南”中再次推荐用NRS2002等工具为肿瘤患者进行营养筛查【22】。2016年2月，ASPEN与重症医学会（SCCM）共同推出的“成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南（2016）”推荐NRS2002作为重症患者第1个营养风险筛查工具，第2个是加拿大团队的重症患者筛查工具【23】。2016年3月，美国胃肠病学会（ACG）在“成人住院患者营养疗法临床指南”中也推荐NRS2002作为成人住院患者的营养筛查工具之一【24】。“NUSOC协作组”2012年发表的论文被上述美国3个“学会”的2个“指南”引用为临床有效性证据，反映中国学者工作逐步得到国际同行接受【15,23-24】。

2017年，国家人力资源与社会保障部（简称人社部）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》提出：参保人员使用西药部分第234～247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第1257号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”【25】。笔者团队学习了人社部文件及有关资料【26-28】，认识到《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是重视患者获益，以改善患者临床结局、患者受益为出发点，同时也需加强管理。采用“营养风险”为医保支付的基础条件。

中国是发展中大国，营养用药适应证与医保支付有关工具，需经国内的前瞻临床有效性验证。上一版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的部分营养用药初步采用了“患者有营养风险为医保支付基础条件”，但实践不够。

国内对此工具的前瞻临床有效性验证，是为“规范应用、患者受益”有关工具的不可缺失的基础。

为了NRS2002工具的正确理解和规范应用的推广，本文列出了营养风险筛查实用表格和注意事项。如果各级医院信息系统（HIS）电子病历（EMR）需要，可用“选项（子数据库）”建立表格，表格设计可参考2008版“指南”109～111页附录或国家卫计委、卫生行业标准【1,20】。本文介绍的实用表格和注意事项是经过“协作组”多个中心实践后形成的，欢迎读者们提问、点评和指正。

2　NRS2002实用表格

A、营养受损状况评分（取最高分）：①评0分：正常营养状态；②评1分：3个月内体重下降>5%，或前1周内食物摄入比正常需要量降低25%～50%；③评2分：2个月内体重下降>5%，或前1周内食物摄入比正常需要量低50%～75%；④评3分：1个月内体重下降>5%（或3个月内体重下降>15%）、或体重指数10的重症监护患者。

C、年龄评分：评1分：年龄≥70岁。

D、营养风险筛查评分：A＋B＋C。

如果患者的评分≥3分，患者存在营养风险；如果患者的评分10的重症监护患者给3分”完成评分需要较长时间，不符合“筛查”初衷。该内容并不要求医师/护士（师）当天就去完成。

3.4　如果因为严重胸水、腹水、水肿等情况而无法获得患者的准确体重信息，需注明无体重的原因。2008版“指南”中相应位置有“注：用血白蛋白浓度替代体重指数资料”，该部分的作者于2017年《中华临床营养杂志》发表更正，取消该注，理由是白蛋白属于肝功能指标及NRS2002中没有白蛋白代替一项。

3.5　患者卧床无法测量体重时，建议采用差值法，例如护理员、家属抱患者总体重减去护理员、家属体重。如有条件，带体重测量的医疗用床也是可用的方法。允许采集患者或家属记忆中的相关体重信息，加“注”说明“来自患者本人/家属记忆”。

3.6　NRS2002中，有循证推算的疾病严重程度有评分。不过，无法对每一个病种给出评分（当年没有机器人手术、极少微创手术，只有腹部大手术评分）。推荐“营养支持小组”的护师（士）、营养师、药师与组内临床医师合作，按患者疾病严重程度结合其对蛋白质需求情况，由小组的临床医师和其他成员研讨“挂靠”已经存在的疾病严重程度评分。

3.7　NRS2002适用于18～90岁住院患者（包括肿瘤患者），不推荐用于未成年人。意大利有研究报道其用于门诊肿瘤患者【30】，有待中国营养师们的前瞻队列研究来支持、证实。

3.8　营养干预应包括营养咨询。但中国NUSOC协作组的前瞻临床有效性验证文献中，没有包括营养咨询，是用“规范的肠外营养、肠内营养或联合应用肠外营养、肠内营养支持”作为干预。营养咨询的临床有效性验证，有待中国营养师们的前瞻队列研究来支持、证实。

3.9　营养支持疗法或营养疗法均是在国内、国际普遍使用的名词。两者均包括：营养补充、营养支持和营养治疗等3方面内容，按客观的营养用药应用情况和临床结局情况，可区分出属于哪一分类。需注意并非所有的营养支持疗法都是营养治疗，营养治疗也无法替代疾病的药物、手术等其他医疗技术和方法。

3.10　营养风险筛查和营养干预都不是急症处理措施，应在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）平稳，在血糖、水电解质、酸碱平衡等基本正常的前提下开展。开展的第一步即是筛选出具有“营养风险的患者群体”。有营养风险患者接受规范营养支持疗法有可能改善其临床结局。

3.11　有营养支持疗法适应证且有肠道功能时，首选肠内营养。肠内营养的实施应注意合理输入速率、合适的输入量，循序渐进。记录患者的出入量，重视水、电解质、营养素平衡和并发症情况，也应避免过度营养和再喂养综合征。口服营养补充（ONS）是能够经口进食但不能达到目标营养摄入量的患者应用的疗法。但患者“摄食量降低到多少百分点（如70%以下）作为ONS适应证”尚缺乏高质量“指南”。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养。肠内与肠外营养支持疗法互相配合，以期患者的实际营养素摄入达到计划中的要求。

3.12　肠外营养液配制需要用符合国家卫计委要求的配制室，不是有个洁净工作台就行；推荐在合格的静脉营养液配制室配制的或用三腔袋为基础的“全合一”营养液输注；推荐合理速率输注；不推荐单瓶输注。重症患者的肠外营养液需要个体化处方，推荐在静脉营养液配制室内配制。

参考文献

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