近日，湘潭市中心医院公共卫生临床医疗中心方志雄主任团队与复旦大学附属上海市公共卫生临床中心、深圳第三人民医院（国家感染性疾病临床医学研究中心）卢水华教授团队合作，在国际传染病顶级核心期刊《International Journal of Infectious Diseases》上发表了论文《The effect of BCG vaccination and risk factors for latent tuberculosisinfection among college freshmen in China》，影响因子高达12.1，对中国大学新生卡介苗接种效果及潜伏性结核病感染危险因素进行分析，肝胆相照平台对该研究进行分享，供临床医生参考。

摘要 

目的：在这项研究中，我们旨在通过重组融合蛋白ESAT6-CFP10皮肤试验(ECST)和结核菌素皮肤试验(TST)，验证卡介苗(BCG)是否可以保护一年级大学生免受结核分枝杆菌(MTB)感染。

方法：我们进行了一项横断面研究，以评估潜伏性结核病感染(LTBI)的风险因素。采用多变量逻辑回归法，分别通过ECST和TST来评估卡介苗对LTBI的有效性。

结果：共有7351名大学新生接受了ECST，7228名接受了TST。ECST阳性263例(3.58%)，TST阳性581例(8.04%)。卡介苗与LTBI显著相关(ECST：调整后优势比(AOR)=0.26；95%CI：0.09-0.73；TST：AOR=0.25；95%CI：0.13-0.49)。卡介苗对农村新生的保护作用(ECST：AOR=0.16；95%CI：0.04-0.55；TST：AOR=0.12；95%CI：0.04-0.33)优于城市新生(ECST：AOR=0.53；95%CI：0.07-4.03；TST：AOR=0.44；95%CI：0.17-1.16)。

结论：预防LTBI与接种卡介苗密切相关。新的皮肤试验(ECST)可能低估了卡介苗对大学新生的保护作用。卡介苗在LTBI发病率略高的地区具有更好的保护作用。

背景

结核病是前20大死因之一，也是仅次于新冠肺炎的单一感染源的第二大病因(WHO，2021年)。中国是结核病和结核病潜伏感染(LTBI)负担较高的国家之一，近年来，学校结核病的发病率比世界其他地区报告的更高(Bao等人，2019年)。

根据2018年全国互联网传染病报告系统的数据，中国报告了48289名学生患有结核病，发病率为17.97/10万(Chen等人，2019年)。结核病在学校的暴发通常会对学生及其家庭的公共健康构成威胁，并造成巨大的社会影响。因此，学生结核病的预防和控制越来越受到中国政府的重视(Ma等人，2015年)。卫生部和教育部制定的新版《全国学校结核病防治工作指南》(2020年版)强烈建议对密切接触者和入学新生进行结核病筛查。

结核菌素皮肤试验(TST)和两种干扰素-γ释放法(T-SPOT.TB和Quantiferon-TB Gold In-Tube)通常用于检测结核分枝杆菌感染(O‘Garra等人，2013年)。不过这些都是间接测试，用来测量宿主对结核分枝杆菌衍生抗原的免疫反应(Mack等人，2009年)。对于LTBI尚无黄金标准的检测，WHO建议可以使用TST或γ-干扰素释放试验(IGRA)来检测LTBI(WHO，2020年)。由于不与卡介苗(BCG)抗原发生交叉反应，IGRA具有更强的特异性，正越来越多地替代TST用于卫生保健工作者的筛查，也用于公共卫生项目，如发达国家的员工/学生健康和特定高危人群(Pai等人，2014；Linas等人，2011年)。然而，IGRA具有测试成本高、需要完善的实验室、可变性和可重复性等局限性(Banaei等人，2016年)。而TST具有良好的特征性，价格低廉，敏感性高(75-90%)，但特异性较差(Lu等人，2021年)。因此，传统的TST适合于发展中国家和大范围的筛查。

ESAT6-CFP10皮肤试验(ESAT6-CFP10)是一种基于重组融合蛋白ESAT6-CFP10的新型皮肤试验，旨在克服上述检测方法的缺点，并结合IGRAs的特异性和TST的操作优势。在一项2b期试验中，ECST表现出与T-SPOT相当的高敏感性和特异性。TB和ECST的诊断准确性不受卡介苗接种的影响(Xu等，2022年)。目前，ECST的I、II、III期临床试验已经完成，并已获得国家药品监督管理局的批准(中国抗结核学会，2020年)。因此，考虑到诊断结核分枝杆菌感染的安全性和有效性，ECST可能是最理想的选择。

目前，中国大学新生发生LTBI的危险因素，尤其是卡介苗的相关信息有限。这是由于TST的局限性，接种卡介苗和接触非结核分枝杆菌后可能出现假阳性(Wang等人，2002年)。然而，一些研究报告说，新生儿卡介苗对TST的影响会逐渐下降，尤其是在15年后(Menzies，2000年；Chan 等人，2008年；Farhat等人，2006年)。接种卡介苗被推荐用于结核病负担高的国家的补充性儿童免疫接种，因为它对儿童的严重结核病形式，尤其是脑膜炎，具有很高的保护效果(60-80%)(Trunz 等人，2006年)。然而，其在预防主要类型肺结核方面的功效仍存在争议。

另一个关于卡介苗的重要问题是它无法诱导长期保护，即使在给予加强剂量时也是如此(Rodrigues等人，2005年；Barreto等人，2011年)。大多数国家和国际研究报告称，卡介苗的保护作用仅持续10-15年(Andersen和Doherty，2005年；Abubakar等人，2013年)。

在这项横断面研究中，我们使用两种不同的皮肤试验，通过控制预防性混杂因素，特别是包括卡介苗状态、居住地、结核病病史和与结核病的密切接触史，在大学新生中评估了发生LTBI的风险。我们还调查了大学新生卡介苗的疫苗效力(VE)和居住地对卡介苗疫苗效力(VE)的影响。

方法

研究设计

本研究采用双盲、前瞻性、随机、对照的研究方法，对湘潭大学和湖南科技大学两所大学的新生进行了调查。我们的目的是评估ECST和TST在预测LTBI新生活动性结核病发展中的预后价值，这项研究仍在进行中。然而，在这项研究中，在大学新生中进行了两个简单平行的横断面调查，目的是通过两种不同的皮试来评估卡介苗在大学新生中的有效性和LTBI的危险因素。最终，从2020年10月15日至2020年10月30日，7351名新生完成了ECST，7228名完成了TST。

研究步骤

研究人群包括16-23岁的大学新生。这些大学是政府资助的，位于中国湖南省湘潭市。该研究由大学和当地疾控与预防中心协同进行。

根据基线调查的测试结果，纳入标准是：(i)愿意接受ECST或TST以及(ii)愿意提供病史信息。

我们排除了最近接种过任何活疫苗、在过去12个月内接受过TST(以消除加强免疫的潜在风险)或接受过免疫抑制治疗的人。其他排除标准是：(i) 拒绝参与该项目，(ii) 无法提供书面知情同意或完成所有调查和测试项目，(iii) 目前皮肤状况可能会干扰硬结后的测量，以及(iv)研究人员认为不适合的其他疾病。

准备皮肤试验试剂(重组融合蛋白ESAT6-CFP10或纯化蛋白衍生物)、抢救药物和设备，护士检查每个受试者的药号。然后在受试者前臂下部三分之一的掌侧用乙醇对皮肤进行消毒。然后将5U/0.1ml皮试试剂吸入1ml一次性注射器(21口径/0.51 mm针头)。穿刺针以5°~10°的角度斜面向上刺入正常体表。缓慢地注入试剂。注射部位可见一小丘疹。拍摄注射部位的数码照片，48-72小时后评估硬结反应。一名经验丰富的护士在获得知情同意后，给新生完成了一份问卷调查。

本研究经湖南省湘潭市中心医院伦理委员会批准，中国临床试验注册号为CHICCTR20000038622。

主要暴露、结果和协变量

既往接种卡介苗为主要暴露。疫苗接种状况由自我报告的卡介苗接种史确定，并由训练有素的护士检查卡介苗疤痕。当观察到疤痕时，记录为阳性。如果没有看到疤痕，也没有记录自己报告的卡介苗接种史，则记录为阴性。如果看不到疤痕，但记录了自己报告的卡介苗接种史，则记录了“不确定”，这不包括在分析中。

通过TST或ECST判断LTBI的结果。圆珠笔法测得的硬结直径为横径和纵径的平均值。所有的皮肤反应都由两名调查人员测量，经过讨论达成一致，并用数字图像记录反应。如前所述，无论卡介苗接种状态如何(Gao等人，2015年；Soysal等人，2005年)，如果硬结直径为≥10 mm，则TST反应评分为阳性。如果硬结直径为≥5 mm，则ECST反应评分为阳性(Xu等人，2022年)。

问卷内容包括年龄、性别、体重指数(BMI)、居住地、与结核病患者密切接触史、结核病史、卡介苗接种史和卡痕。密切接触者被定义为在过去一年中每天在密闭空间中累计接触病例超过6小时的人(Ruhwald等人，2017年)。艾滋病毒检测不是本研究的一部分。

统计分析

连续数据根据数据的分布以均值±标准差或中位数(IQR)的形式报告。分类数据以百分比表示。采用单因素和多因素Logistic回归模型，探讨卡介苗疫苗效力(VE)对LTBI的影响及其与其他危险因素的关系。

单变量分析中P≤0.2的所有变量添加到多变量模型中。一个完成整个流程的病例才被纳入到方法学计算中，LTBI的疫苗效力计算式为VE=1-OR(Pearce，2004年)。由于不同居住地人群的结核病暴露分布不同，卡介苗效力按受试者居住地(城市或农村)进行分层分析。所有数据均采用SPSS23.0统计软件进行分析。P