观点摘录：南京医科大学附属脑科医院神经外科章文斌教授

在手术机器人注册中，我认为骨性标记面对一些特殊的患者存在一定的局限，如颅骨太薄的患者，骨性标记容易出现并发症，包括松动、内板穿透或注册过程中等问题。我们用睿米手术机器人在帕金森病、特发性震颤等DBS手术中，使用光学注册法，可以达到DBS手术的相关要求，误差在0.3mm范围。

本期专家访谈

机器人光学注册应用到DBS手术中

神外前沿：帕金森病治疗中，靶点选择一直存在些争议，您分享这例有6年帕金森病史的患者，选择了STN-DBS治疗，请问，选择STN靶点的考虑因素，以及手术机器人在其中起到什么作用呢？

章文斌：帕金森病治疗中选择GPi靶点或STN靶点一直存在争议。我们中心大多数帕金森病患者选择STN靶点，因为STN核团既能很好控制震颤，也能够对僵直的患者起到较好的作用，而且术后患者的减药量也明显。正如我分享的这个帕金森病病例，震颤症状比较严重，伴有异动，但异动的幅度不大，所以选择了STN靶点。

目前框架和手术机器人辅助DBS手术是并驾齐驱的，虽然近年来手术机器人应用逐渐增多，但有些单位还没有手术机器人，仍然用立体定向框架辅助DBS手术。

在手术机器人注册中，我认为骨性标记存在一定的局限，如颅骨太薄的患者，骨性标记容易出现并发症，包括松动、穿透内板或注册过程中等问题。2018年以来，我们中心一直在做手术机器人相关的科研，希望能够把骨性标记逐渐去除。

睿米手术机器人光学注册刚好能够契合我们团队的需求，可以把患者头部颅骨上的骨性标记去掉，正如这例帕金森病病例，睿米手术机器人光学注册的方式误差在0.3mm范围。

STN是个可视靶点，在睿米手术机器人辅助DBS手术过程中起到非常好的效果，而且注册时间仅几分钟，手术计划时间也比较短。

神外前沿：机器人辅助DBS手术中应用骨性标记注册比较多，大家认为其精准度相比活检穿刺类等比较高，请问光学注册能达到骨性标记或框架系统同样的精准度吗？

章文斌：在定位精准度要求没有DBS手术高的情况下，如脑室腹腔分流、Ommaya囊植入，这类手术可能用光学注册多些。但是我们中心经过了反复验证，手术机器人光学注册完全能够达到DBS手术要求，所以我们在反复实验、验证的基础上，把光学注册应用到了DBS手术中。

睿米手术机器人光学注册同样能够达到精准定位目的，又减少了患者的损伤。机器人光学注册避免了在患者头部的多个骨性标记，减少了创伤，这是一个非常重要的问题。而且也证实了，应用光学注册，电极植入的误差在0.6-0.8mm之间，而Leksell框架系统误差（国外文献报告）也在0.7mm左右，即大量文献资料证实手术机器人辅助DBS手术与立体定向框架误差水平相当。

目前我们中心Leksell框架和手术机器人两种方式随时切换应用。

确保手术的精准、便利和快捷性

神外前沿：您说的随时切换是用两种方式做同一台手术，起到“双保险”的作用吗？

章文斌：我们中心经常一天两台或以上手术，一台手术用Leksell框架，另一台手术就可以用手术机器人辅助，并不是在一个患者身上切换框架或手术机器人；如果患者需要用手术机器人，我们就可以用机器人辅助；患者需要用框架，我们就可以用框架。

神外前沿：哪些患者需要用手术机器人或者用框架呢?

章文斌：如果是按照我们中心的光学注册方式，基本上每台DBS手术都适合用手术机器人辅助；如果用骨性标记注册，要求进入颅骨约5mm左右，我个人的体会，对颅骨相对比较厚的患者，打骨性标记应该没问题，但对于颅骨本身比较薄的，容易出现把颅骨打透，甚至造成颅内出血等问题，所以如果不使用骨性标记情况下，几乎所有DBS手术患者都可以用手术机器人辅助手术。

神外前沿：和框架相比，机器人辅助DBS手术是否会影响手术时间呢？

章文斌：我们中心目前机器人注册时间比较快，大约5分钟就可以全部注册完，而且手术计划也都做好了。

我认为，使用手术机器人有适应和磨合的过程，也要有学习曲线，应用时间长了，就会比较熟练和快了。

神外前沿：目前一台机器人辅助DBS手术大概多长时间？

章文斌：从植入电极到中间把头架取下来，重新消毒铺单，再做电池植入，框架辅助DBS手术全程大概在3小时以内，而且框架需要手动调整左右侧坐标；如果使用手术机器人辅助手术会更快些。

神外前沿：光学注册一般一次就成功吗？

章文斌：应该讲光学注册有一个要求，距离大概在720mm左右。我们应用手术机器人熟练了，基本上很快就能一次注册成功，很少需要二次注册。

神外前沿：手术机器人在影像融合、软件易用性上是否有优势？

章文斌：我认为，睿米手术机器人软件有优势。当然，我们团队也在做影像方面的科研工作，我们非常重视包括血管、DTI和皮层，甚至脑功能区和皮层关系，我们团队都在做相关的研究，而睿米公司提供的这套软件具有这些相关功能。

神外前沿：机器人辅助DBS手术中，患者体位的考虑与技巧？

章文斌：睿米手术机器人机械臂的移动范围比较大，患者的体位主要考虑术中脑脊液丢失如何尽可能少的因素。

我们的做法，基本上把患者颅骨钻孔的位置放在最高点，尽可能减少脑脊液的丢失。如这病例DBS手术时，术后左侧只有非常少的气体，我们中心绝大多数病例气体都非常少，和手术时患者体位有非常大的关系，尽可能减少脑脊液丢失，才可能减少气体进入颅内。

机器人辅助DBS手术适应证及前景

神外前沿：贵中心每年DBS手术量的规模？手术机器人应用领域？使用光学注册占比多少呢？

章文斌：我们团队每年100多例DBS手术，其中接近50%用神经外科手术机器人辅助做DBS手术，这些DBS手术需要用特殊的光学标记物做定位。

脑室腹腔分流的定位确实比DBS手术要求相对低些，DBS手术误差最少要保证在1mm以内，但对于脑室腹腔分流的误差1mm或2mm，甚至误差再多点问题不大。

机器人辅助脑室腹腔分流或者Ommaya囊植入，用头皮标记注册就可以了；对脑室腹腔分流手术，大家认为相对简单，尤其是经验丰富的神经外科医生或高年资医生，刚开始也非常自信穿脑室，但我们最近遇到几个病例，在手术台上发生过，穿五六针，甚至更多次数都进不去，如果用神经外科机器人辅助做脑室穿刺，我们可以做到“一针见水”。

神外前沿：机器人辅助DBS手术适应证的拓展空间？

章文斌： 植物人促醒，目前睿米手术机器人也具备了脊柱模块，也可以用在椎体的定位领域。虽然目前我们没有做脊髓电刺激的穿刺手术，还在做植入电极的开放手术，相对来讲对于定位的要求不是特别高。

脊髓电刺激手术，目前我们采用C型臂方式，术前术中及电极植入后的三次定，但C型臂有一定辐射，是否可以用手术机器人来辅助定位呢？我想，未来在脊髓电刺激领域，神经外科机器人一定会有用武之地。

我们希望能够把神经外科手术机器人和可移动核磁结合起来，在术中定位和精准性方面能够进一步提升，这是我们目前正在做的科研工作。

神外前沿：贵中心/团队发展的历程及特色？

章文斌：我们中心从2011年开始做第一例DBS手术，团队也逐渐发展起来，目前我们神经调控团队成员8人，工作量确实比较重。前期以运动障碍疾病为主；目前以神经调控大方向为主，包括运动障碍疾病，植物人促醒，中枢性的疼痛等；我们医院术后程控主要由我们外科团队承担。

视频讲座和课件摘要

视频请点击上图，视频中的课件摘要如下：

本期专家简介

章文斌，南京医科大学附属脑科医院神经外科主任医师，教授，博士研究生导师，《临床神经外科杂志》副主编兼编辑部主任，中国医师协会神经调控专业委员会委员、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会常委，中国研究型医院学会神经外科分会委员，中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员，中国医药教育协会神经外科专业委员会常委，中国神经调控联盟常务理事，神经外科手术机器人应用示范项目专家指导委员会委员。

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