卒中是一种高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高费用的急性脑血管疾病，严重威胁人类生命健康，已经成为全球重大的公共卫生问题。全球疾病负担研究显示，卒中在世界居民死亡原因中排名第三位，而在中国，则是居民死亡原因的首要因素，也是成年人致残的主要原因[1,2]。中国最新的卒中流行病学显示，我国卒中年龄标准化的患病率、年发病率和死亡率分别为1114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万[3]。由于其高发病率以及致残率，对政府也是沉重的经济负担，我国每年卒中的医疗费用为400亿元，是心血管疾病的医疗费用的10倍[4]。故降低急性卒中的危害性具有重要的公共卫生和经济意义。在急性卒中的患者中，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占70%。而AIS超早期治疗的关键就是早期的血运重建，其中包括静脉溶栓和血管内治疗。AIS的静脉溶栓及血管内治疗的超早期治疗具有显著时间依赖性，治疗越早，患者获益机会越大、风险越小[5,6,7,8]。

卒中急救流程可概括为"8D"卒中生存链，包括识别(detection，识别卒中的症状和体征)、派遣(dispatch，拨打急救电话，急救中心优先派遣)、转运(delivery,迅速转运至医院)、到院(door，立即急诊分诊)、数据(data，迅速评估，进行实验室和CT检查)、决策(decision，诊断并确定最佳治疗方案)、药物干预(drug，给予适当的药物和其他干预措施)及安置(dispositon，及时收入卒中单元、重症监护室或转诊)[9]。该生存链各环紧密衔接，任何一环节出现耗时过多都会导致救治时间的延误。医疗机构的单独努力大多只能减少院内环节的延误，而院前环节涉及多机构、多层面的协作。

我国脑血管病流行分布地域差别较大，并且各地医疗体系复杂多样、医疗质量良莠不齐、医疗资源分配不均[10]。因此，各区域需综合具有救治急性脑卒中能力的医院、院前急救系统、初级卒中中心、高级卒中中心以及政府的相关机构和防治资源等建立卒中急救地图，通过移动信息化互联网精准快速转运需要静脉溶栓及血管内治疗的急性卒中患者，将会有效降低卒中致残率和死亡率。城市卒中急救地图须由当地卫生健康部门组织120急救中心、区域高级卒中中心及符合资质医疗机构(卒中防治中心等)联合开展。

2016年底，中国深圳率先提出并建立了区域的卒中急救地图(溶栓地图)。深圳溶栓地图的创新模式在全国起到了良好的示范效应并向全国推广，2017年在国家脑卒中防治委员会的组织领导下建立了中国国家卒中急救地图，目前已有超过40个省市建立了卒中急救地图，共有1 000家地图医院。各省市在建立卒中急救地图后，缩短了院前延误，提高了地图医院急性缺血性卒中的溶栓例数、溶栓率，降低了卒中致残率和致死率。卒中急救地图建设工作也被纳入了国家卫生健康委员会拟定的《脑卒中院前急救诊疗指导规范》。

实施急性卒中救治的医院是区域性卒中救治体系的支柱，也是卒中急救地图的基础。《2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南》指出区域性卒中救治体系应包含能提供重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓以及能够进行血管内治疗的医疗机构[11]。国际上根据医院处理卒中的能力把卒中急救医院分为卒中中心和急性卒中救治医院(acute stroke ready hospital，ASRH)。目前国际上有初级卒中中心(primary stroke center，PSC)和高级卒中中心(comprehensive stroke center，CSC)两种形式的卒中中心。PSC和CSC构成卒中中心网络，PSC可以为大多数卒中患者提供诊断和初步治疗；CSC既可以为大多数卒中患者提供基本的标准化服务，又能为复杂类型的卒中患者、出血性卒中或卒中伴有多器官问题或严重缺陷的患者提供相应的特殊治疗手段(如血管内操作、外科手术)或者充足的医疗资源。研究表明，PSC的程序化卒中救治流程能显著改善急性卒中患者的救治质量，减少院内延误，提高溶栓率和卒中单元收入率以及降低死亡率[12,13,14]。ASRH是能在机构层面进行快速和有效评估、诊断和治疗大部分急诊卒中患者，但并无完整的组织化院内卒中医疗体系的医院，但与PSC存在多相似之处[9]。另外，通过中心辐射模式( hub-and-spoke model)形成以CSC为区域内卒中资源中心的区域性卒中医疗体系，可提高区域内卒中患者急性期再灌注治疗[15]。目前，美国医疗卫生机构认证联合委员会(the joint commission，TJC)对卒中中心及ASRH进行认证，为急救医疗服务优先将患者送至有卒中救治能力的医院提供了基础，形成了急救医疗服务与具有卒中救治能力的医院的区域协同救治体系[16]。在初级卒中中心、高级卒中中心和ASRH构成卒中救治网络的基础上，制作卒中急救地图。

借鉴国内外指南，结合我国基本国情，地图医院建设基本要求应符合基本配置、管理要求、建设要求、服务要求四大方面：

取得国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会授予的各级卒中中心或满足下述条件的申报单位：

1．二级或三级综合医院或相关专科医院，设有急诊医学科、神经内科、神经外科、重症医学科、麻醉科、医学影像科(有神经影像学组)、医学检验科(具有急诊检验)，康复医学科等与急性卒中诊疗相关的科室。

2．设有24 h/7 d值班的脑卒中小组，包括神经内科医师、神经外科医师、急诊科医师、专科护士等。

3．在急诊科设卒中患者留观室，设置抢救室：配备卒中救治急诊包，配备所需检查工具、评估表格及必要药物，如降压药物。在急诊包里/急诊药房配备高效溶栓药物(rt-PA或尿激酶)。

4．能进行静脉溶栓，患者发病进入医院后到开始静脉溶栓的时间(DNT)应小于60 min；需要介入取栓等桥接治疗的患者，因各种原因在静脉溶栓结束后不能实施血管内治疗的，需在30 min内转出至能开展血管内介入手术的医院。

5．对开展桥接治疗的患者，需由神经内科及神经介入医师共同评估，对下级医院转诊需桥接治疗的患者开辟绿色通道。

6．卒中急救病历要按照急诊病历书写管理有关规定，采用标准的卒中急救病历，应用专用卒中急救APP进行诊疗数据采集，明确救治各时间节点，并结合专科特点，开展卒中急救病历信息化建设；建立专人负责的卒中诊疗与高危筛查数据、诊后随访数据等信息统计、分析系统，并能与国家脑卒中防治工程委员会卒中防治专病数据库平台直接对接，以规范卒中诊疗，加强临床质量控制，提高医疗质量和效率。

1．设立急性脑卒中救治绿色通道及制度，医院急性脑卒中救治领导小组组长由院长或主管院长担任，相关科主任和护士长担任质量和安全的责任人。

2．设有健全的脑卒中管理制度和责任制度；建立完整的溶栓工作流程；设有急性脑卒中溶栓和/或介入手术登记本；保存健全的溶栓和介入手术知情同意书、报告档案。

3．设有急性卒中病例数据库，能够进行急性卒中病例登记，建立健全完善的患者诊后随访资料，并能够直接对接国家卫生健康委员会脑卒中防治专病数据库、区域卒中专病数据库等实现信息互通，为全国及区域脑卒中防治的工作规划、资源配置优化以及临床质量持续改进等提供数据支持。

4．由专人负责，加强卒中患者的随访、健康宣教，加强相关诊疗信息的登记、统计与分析。

5．成立城市脑血管病防治办公室，建设城市脑卒中临床救治网络。

1．医院布局合理，开辟卒中急救绿色通道、卒中宣传专栏和明显标识，配备满足卒中患者救治需求的设备、设施。

2．能与120院前急救系统紧密联动，到院后10min内完成NIHSS评分和初步病情评估；15 min内卒中急救团队成员到场；30 min内完成CT检查和阅片；45 min可见实验室检查报告(血常规、血生化及凝血项)。

3．卒中救治小组由具备资质的神经内科或神经外科医师负责(副主任医师及以上)，小组成员由经过相关培训的神经内科、神经外科、介入科、影像科、康复科医师，脑血管方面超声科医师，以及经过专业培训的护理团队等组成。

4．能够开展MRI(包括T1、T2、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增强扫描)检查，能够开展CTA和CTP，DSA脑血管造影、经食管超声心动图、发泡试验等检查和治疗手段。

5．卒中救治团队专业人员反应快速，急诊病人应于10 min内到场，业务熟练，能够为卒中患者提供诊断、评估、救治及转运上级卒中急救地图医院，为争取急救时间窗提供规范、快速的诊疗服务。

6．建立符合国家标准的急性卒中病例信息登记系统、诊后随访系统、统计分析与质控系统，以及相应数据库。

7．建立多学科联合查房制度、会诊制度及双向转诊制度；能为患者提供最佳治疗方案。

8．及时上报卒中急救数据到国家卫生健康委员会及区域脑卒中防治数据平台，阶段性分析卒中救治的不足与有待改进之处。

9．根据脑卒中相关疾病诊疗指南、技术操作规范及临床路径，制定区域脑卒中急救流程，并定期审核及修订。

1．实施卒中急性期规范化救治，缩短发病至治疗时间(OTT)、DNT时间，优化卒中急救流程，提高诊疗效率，及时接诊评估、完善相关检查并开展救治。

2．对符合溶栓适应症的患者严格按照指南要求选择溶栓等治疗。

3．保证全天候开展心电图、胸片检查。

4．保证全天候开展颅脑CT平扫。

5．对缺血性卒中患者使用卒中量表进行评估。

6．能够24 h提供医学影像检查诊断服务，对卒中患者实施CT或MRI优先检查。可开展CT和MRI的灌注成像、血管成像等检查。

7．能够进行全脑血管造影(24 h/7 d)和血管功能评估。

8．能够向各级医院双向转诊患者及提供远程会诊，实现卒中信息数据网络直报。

推荐意见：①在区域内，根据国家标准建设卒中中心；②在区域内根据地图医院建设要求纳入符合的地图医院形成卒中救治网络；③基本配置1，2，3，4条应为所有地图医院都具备的基本申请条件，第5，6条为区域地图技术牵头单位必备条件；④管理要求推荐所有地图医院都应具备1，2，3，4要求，第5条应有地图建设技术牵头单位协助当地卫生健康委管理部门建立；⑤建设要求1，2，3，5，6，7，8条应为所有地图医院都具备的基本申请条件，第4、9条为区域地图技术牵头单位必备条件；⑥服务要求1，2，3，4，5条应为所有地图医院都具备的基本申请条件，第6，7，8条为区域地图技术牵头单位必备条件。

高级卒中中心作为区域内卒中防治资源中心，应承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊规范、促进社区人群健康等任务[17]。由当地卫生健康委牵头，依托区域内主要技术牵头单位(高级卒中中心)成立专门的培训机构(如脑卒中学院等)，开展区域内地图医院培训。培训机构可单独建立或挂靠医科大学附属医院(推动大学医学教育与临床工作接轨)，遴选优质教师资源，技术培训师资包括但不限于技术牵头单位的临床一线医务人员(包括院内绿色通道中的医生、护士等)及外聘兼职专家；管理培训师资主要包括当地卫生健康委主要领导和分管领导、主要技术牵头单位院长和分管副院长、卒中中心主任和副主任以及医务处、应急办、心脑血管病办公室相关负责人等；宣传师资主要为当地卫生健康委和主要技术牵头单位心脑血管病办公室负责宣传的人员。培训老师应积极参加国家级或区域培训会议，了解掌握国内外地图建设的最新进展和规定。培训是否达到预期目的，可由上级卫生主管部门委托质控中心或聘外地专家团进行相互检查评估，每半年举行一次，对存在的问题需在下一次检查之前整改完毕(当地卫生健康委和主要技术牵头单位负责)。

推荐意见：①依托区域内高级卒中中心成立专门的培训机构，开展区域内地图医院培训；②培训机构可应遴选优质教师资源；③培训老师应积极参加会议，掌握最新进展和规定；④推荐由上级卫生主管部门委托质控中心或聘外地专家团进行相互检查评估培训是否达到预期。

公众对卒中知识的匮乏是患者或其家属未能及时启动急救医疗服务的首要原因，也是导致患者不能在时间窗内到达医院的主要原因[16,18,19]。在美国，卒中事件发生后1 h内拨打911急救电话的不足50%，而且其中不到半数呼叫者认为其症状系卒中所致[20]；在国内，仅16.9%患者知道发病症状是卒中引起，仅18.8%患者使用EMS[19]。研究表明，发生卒中时患者或家属启动911系统，可更早到达急诊(更多OTD≤3h)，更快的急诊评估(更多door-to-imaging ≤25m)，更快速的治疗(更多DNT≤60 m)，更高的溶栓率[21]。美国卒中协会成立卒中体系建立特别工作组，要求建立卒中体系应包括社区卒中教育[22]。美国早期的卒中公众教育是5个"突发"卒中警报征(突发无力、突发言语困难、突发视力丧失、突发头晕和突发严重头痛)，目前已被更为简单、更能识别早期卒中的"FAST"取代(F-face：口角歪斜、A-arm：单侧上肢平举无力、S-speech：语言障碍、T-time：立即寻求救助)。2016年国内学者根据中国国情提出适合中国卒中人群的中风快速识别口诀"中风1-2-0"(1-看到1张不对称的脸、2-查两只手臂是否有单侧无力、0-聆听讲话是否清晰，如果有以上任何一项突发症状，立刻拨打急救电话120)[23]。卒中教育不应仅局限于卒中高危人群，还应包括其家属和看护人员，这有助于促使他们启动急救医疗服务。大众传播媒体和电视宣传活动以及其他多方面的手段都是有效的公众卒中教育工具[24]。

推荐意见：①完善公众教育，提高公众对卒中的识别；②推荐采用"中风1-2-0"等卒中快速识别工具，促进公众对急性卒中的识别和早期就诊；③推荐由患者或其他群众启动急救医疗服务系统；④推荐使用大众传播媒体和电视宣传活动等方式进行公众卒中教育。

急救医疗服务(emergency medical services，EMS)是卒中区域救治体系不可或缺的元素，加强相关急救人员的专业培训是提高卒中院前急救能力的必要前提。多项研究显示，卒中急救人员对急性缺血性卒中认识不足、无再灌注时间窗观念、未将可疑卒中患者优先处理并转运至有救治能力的医院也可导致院前延误[16,25]。2007年，美国《急救医疗服务在卒中医疗体系中的实施策略》申明了EMS在优化卒中救治方面的重要地位[26]。2010年AHA急诊心血管诊治委员会(emergency cardiovascular care committee)关于急性卒中的推荐意见中，推荐EMS的首要任务是对可疑卒中患者进行快速评估、稳定病情以及分诊并转送至有治疗能力的卒中医院[27]。EMS的运作流程包括：911呼叫中心启动和调遣、急救人员响应、现场筛查与控制病情、道路或空中转运[26]。研究表明，有效的EMS可促进急性脑卒中患者院前、院内救治的联合，明显缩短患者到达首诊医院的时间[28]；此外，EMS能大大地缩短院前急救到院内急救的过渡时间，更快对患者进行首次病情评估、颅脑影像学评估以及提高静脉rt-PA的应用率[21]。

卒中的院前正确识别有利于加快后续急救环节的反应、合适的现场处置和转运分流、缩短早期再灌注时间和提高再灌注治疗率。通过使用有效的筛检工具确保急救医疗服务应答团队能快速、准确的识别急性卒中患。急救医疗服务应答人员在识别卒中患者时应该考虑到患者最初可能采取的适宜治疗急性卒中患者的快速转运、决定最适宜的医院以及对接诊医院进行院前通知。院前卒中评估工具(如CPSS、LAPSS和FAST)可以有效帮助急救医疗服务人员提高卒中识别效率[29]，而院前急救人员不能有效应用评估工具则可能造成超过50%的卒中患者没有被正确识别[30]。因此，有必要对急救医疗服务急救人员(包括调度员、救护车司机、出诊医护人员等全部相关工作人员)进行专业的培训和考核，以达到对院前卒中评估量表的正确掌握和应用，能够根据患者的症状体征快速有效识别和评估卒中患者。

卒中院前急救的诊疗常规、操作规范和时间指标也是急救人员培训的重要内容，熟练掌握诊疗规范应作为每个急救人员通过培训的重要考核指标。此外，对卒中急救人员的专业培训同样需要反复进行，持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训，将提高急救医疗服务人员卒中认知素质及处置能力，也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障[22]。相关经验表明，指南或传统的继续医学教育方式通常对普及知识效果有限，欲达到知识的普及，需通过多途径的方式，包括专家倡议、专项培训和急救人员知识评价等[31]。

120急救系统的培训内容应包括国家卫生健康委员会相关文件《院前医疗急救管理办法》；院前卒中识别工具包括院前卒中审核量表、辛辛那提院前卒中筛查表、洛杉矶卒中院前筛查表、NIH院前卒中量表、远程救护可视系统等；卒中评估包括病史采集、NIHSS评分等；院前处理指引包括ABCs、心电监护、建立静脉通路、吸氧(如SPO2